[聚焦三农]预防药缘何成“夺命丹”(2010.07.23)
发布时间:2010年07月23日 23:15 | 进入复兴论坛 | 来源：CCTV-聚焦三农
主持人：7月12号下午，四川省内江市椑南乡麻湾村村民在集体进行预防性服药之后，有133名村民陆续发生不良反应， 133人全部住院接受治疗，其中一人死亡。事情到底是怎么发生的？村民的情况如何呢？
这里是内江市第一人民医院，7月12号椑南乡麻湾村因预防性服药发生不良反应的133名村民全部被送到这里进行救治，其中包括40名不满16岁的儿童。
在内江市第一人民医院住院部记者看到，5楼和17、18三层病房都住满了麻湾村来的病人，走廊里也摆满了病床。
【内江市第一人民医院 副主任医师 鄢毅】主要是消化道症状，呕吐、恶心、伴有头昏。
在这些住院的村民中，反应最强烈的是四岁的小女孩雨欣。
【雨欣妈妈】抽筋，手脚蹬，眼睛不转，脸色卡白的，脸色趋白，脚也变色。
而一旦出现抽搐，就意味着小雨欣随时会有生命危险。
【内江市第一人民医院 副主任医师 鄢毅】出现了惊厥（抽搐）意识上肯定是比较危险的，来晚了后果肯定就比较严重了，可能会出现死亡。
那么，到底是什么药让四岁女童生命垂危呢？为什么麻湾村的村民都要吃这种药？
【内江市东兴区麻湾村张太先】说有人在非洲回来，得了传染病，蚊子吃了他的血再吃我们的血会传染，就给我们发预防药。
【防疫站】对输入性疟疾防治二代病例的发生，我们采取了预防性服药的措施来保护易感人群。
事情的起因源自于一名卢姓出国务工人员，前不久，卢某从乌干达回国，被检测出有疟疾，按照我国卫生防疫相关规定，必须对病原体密切接触者进行预防性服药，防止疟疾疫情扩散。7月12号下午，内江市防疫站和下属的东兴区防疫站工作人员来到麻湾村发预防药。因为卢某曾在村幼儿园楼上居住过，发药的地方就选在了村幼儿园的门口，那个时候，村民宋正慧正在幼儿园隔壁打麻将，此后，她经历了一生中最痛苦的两个小时。
【内江市东兴区麻湾村宋正慧】六点钟的时候我妈妈跑来叫我，说我已经吃过药了，你们不要打了，去拿预防药。
于是，宋正慧带着两个孩子来到了发药的地方，在工作人员的监督下服下了预防药。之后，宋正慧带着孩子回家了，二十多分钟后，姗姗开始出现药物反应。姗姗今年三岁，是这次服药的村民中年龄最小的。
【内江市东兴区麻湾村宋正慧】就看到我女儿想呕吐的样子，眼睛一眨一眨的，她睁不开眼睛，我妈妈把她一抱起来她就吐了，有点像那种红的吐出来。
随后，宋正慧抱着孩子又一次来到了幼儿园门口，短短五百米的路，当他们到达幼儿园门口的时候，姗姗已经站不稳了。
【内江市东兴区麻湾村宋正慧】放了一下她在地上站，她站不稳，她的头就拼命地往下面掉，头就一直这样掉，眼睛这样眨呀眨，但是她的眼睛一直都没有睁开过。
看到姗姗的样子，疾控中心的工作人员慌忙派车将宋正慧和孩子送到了十多公里外的椑木镇医院，八点左右，他们到达椑木镇医院，十几分钟后，三岁的小女孩珊珊因抢救无效死亡。
【内江市东兴区麻湾村宋正慧】我女儿的嘴唇全部是像那个黑炭一样，全部是黑的
而就在宋正慧带着女儿前往医院的同时，越来越多的儿童出现嗜睡、呕吐、视力模糊等症状，一些成年人也先后有头晕、胸闷等表现。
【村民】很想吐，头很昏，很想睡觉。
【内江市东兴区麻湾村宋光琴】当时没有感觉，然后回来在家休息了差不多半个小时吧，头就觉得晕晕的，走路的话就好像要倒一样，看不清楚，眼睛也是蒙蒙的。
于是，内江市疾控中心连夜调集120急救车将133名村民全部送到医院进行救治。并迅速上报四川省疾控中心和卫生部，随后，卫生部和四川省疾控中心组成的专家调查组来到内江，对这次集体预防性服药发生不良反应事件进行了调查。调查结果认为，成人药物反应是正常反应，儿童服药后产生不良反应系用药过量所致。
【内江市疾控中心副主任 徐建国】国家卫生部派出专家进行此次卫生事件的鉴定，最后，国家专家鉴定是此次用药过量，特别是16岁以下的儿童。
此次用于预防疟疾的药分两种，磷酸氯喹片和磷酸伯氨喹片，是预防和治疗疟疾的常用药物，在国内已经使用了几十年，其用法和用量也一直是统一的。
【村民】吃了七颗，四颗大的三颗小的。
【内江市东兴区麻湾村宋光琴】有四颗那种白色的，三颗红色的，一共七颗。
村民们所说的白色药丸是磷酸氯喹片，红色药丸是磷酸伯氨喹片，临床治疗疟疾的常用量是成人磷酸氯喹片四片，磷酸伯氨喹片三片，儿童用量则是根据体重和年龄计算得出，那么，麻湾村的这些孩子到底吃了多少药呢？
【内江市东兴区麻湾村张太先】你小孩吃了多少？一样的。四颗白的三颗红的？一样的，跟大人一样的。
张太先的儿子今年五岁，是40名儿童中服药最多的，用法和用量都和成人没有任何差别。随后记者在采访时发现，不仅儿童用药量和成人相等，40名儿童的服药量更是千变万化，没有规律。
【村民：】五颗，两颗白的，三颗红的。
【村民：】你吃了几颗药？四颗。
按照药物用量标准，磷酸氯喹片用于预防疟疾时，儿童只需每公斤体重对应4至5毫克药量，而磷酸氯喹片每粒为155毫克。按计算，124公斤重的孩子才应该服用4片。而小雨欣和不幸死亡的3岁女童姗姗体重均不足20公斤，服用的预防药物超正常量6倍。
【内江市东兴区麻湾村宋正慧】四片白色的。
一般来说，磷酸氯喹的儿童服用量不超过2粒，可是防疫人员为什么给村里的小孩发了四粒？
【内江市东兴区疾病预防控制中心 张委】最先商定用药的时候，市疾控专家提出进行假定性治疗，四支治疗，一共药量就是磷酸氯喹按三天422的标准，磷酸伯氨喹三天每天三片。
张委是当天参与发药的人员之一，2008年以前他是一名有十几年工作经验的外科医生，虽然药量是按照内江市疾控中心防疫人员的要求发放的，但是作为医生，小儿用药要适量减少是基本的医学常识，张委为什么会犯下如此低级的错误呢？
【内江市东兴区疾病预防控制中心 张委】因为疫情重要，所以采取市疾控中心专家现场指导，那就肯定听他们的。
在东兴区疾控中心的防疫登记名册上，记者看到东兴区上一次出现疟疾疫情是在2008年，当时，区疾控中心也按照要求对群众做了预防性服药，在这份登记名册上，很清楚地写着服药者的年龄和药量，但是在今年7月12日的登记名册上却没有了药量这一项。
【内江市东兴区疾病预防控制中心 张委】专家有没有告诉你们小孩的药量要计算，包括要问一下以前的过敏史和病史？没有，如果她这样做了现场指导，我们这一步肯定要做，我们哪里会违反专家的意见。
当时在现场进行指导的是内江市疾控中心主任医师童学娅，也是一名从事卫生防疫工作三十多年的老医生，预防和治疗疟疾对她来说一点都不陌生。
【内江市疾病预防控制中心主任医师 童学娅】磷酸氯喹一般是首剂要加倍，是用四片，第二天两片，第三天两片，我说的都是成人量，小孩用量根据他的体重或者是年龄递减。
在发药过程中，有些村民质疑到药量的问题，于是，按照童学娅的安排，儿童可以不服用磷酸伯氨喹片，但是她始终都没有告诉张委磷酸氯喹片的儿童用量要通过计算来得出。
【内江市疾病预防控制中心主任医师 童学娅】我想这是一个常规工作，使用几十年的工作，他们也没向我提出来，也没向我咨询小儿剂量啊，哪些是禁医症啊。
童学娅说，之所以没有详细交代是因为到现场的都是有资质的医生，再加上东兴区曾经有过发放预防药的经验，所以觉得照以前一样就不会出错。但是她不知道，她所说的“假定性服药”的说法张委此前并没有听说过，也是因为这个原因，张委没有减少儿童的用药量。
【内江市东兴区疾病预防控制中心 张委】当时时间相当紧迫，我们从专家来，到下面去服药，整个服药过程一个多小时，一直在连轴转，中间没有休息时间，也没有仔细去考虑这个问题。
自始至终，张委都认为专家的意见不会错。也正是因为这样，导致了一名儿童服药过量死亡，多名儿童生命受到威胁的悲剧发生。所幸，经过的十天住院治疗，这些孩子已经渐渐恢复了健康。
【内江市第一人民医院 副主任医师 鄢毅】根据药典和专家组的经验，可以肯定，对患儿以后的生长发育和智力肯定没有影响。
目前，已经陆续有村民出院回家，内江市疾控中心和医院在麻湾村设立了专门的医疗小组，每天对村民的身体恢复情况进行检查。参与发药的防疫人员都已经停职接受检查，内江市各级防疫部门都表示要以此为戒，严格管理。
【内江市东兴区疾病预防控制中心 党委书记 黄毅】我们要以此为戒，加强中心干部职工的业务学习，加强职业道德的培训，防止再发生这样的事情。
近年来，我国因为不合理用药而酿成的悲剧时有发生。但是，因为人为的疏忽而致使他人失去生命换来的教训未免太过沉重了。
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清开灵注射液事件
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药品不良反应给人们造成的各种危害，有些是避免不了的，但是大部分还是可以避免的，这需要药品生产、经营企业，医疗卫生机构和消费者的共同努力。国家药监局有关专家建议，通过制定标准治疗指南和处方限制来规范医务人员的用药行为，减少不合理用药现象。同时，加强规范用药，合理用药的宣传，让老百姓懂得用药常识，从各方面一起努力，减少悲剧的发生。
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