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伊春坠机事故调查报告公布 河南航空被罚500万

发布时间: 2012年06月30日 06:51 | 进入复兴论坛 | 来源: 中国网

 



  (二)事故应急处置情况。

  事发当日,伊春机场值班经理行使机场应急救援总指挥的职责。21时38分42秒,伊春机场塔台电话告知值班经理与飞机失去联系,并在飞机着陆方向看到火光。21时40分56秒,值班经理通过对讲机向机场消防、救护下达“启动一级应急救援,向30号跑道方向立即展开搜索救援”指令。随后,值班经理带上值班医生立即乘坐现场指挥车,沿着机场巡场路赶赴事故现场,途中请求伊春市急救中心增援。机场消防站接到指令后出动2台消防车到达事故现场开展救援工作。伊春市政府在接到相关报告后也立即向有关部门下达指令,要求动员全市救援力量立即赶赴机场进行救援,伊春市消防支队和急救中心随后到达现场加入救援行动。整个现场救援行动投入救援人员约1000名、消防车和救护车各20台,至次日凌晨1时基本结束,搜寻到42具遇难者遗体,54名伤者(其中重伤37人、轻伤17人)被转运至伊春市内医院救治,其中2名严重烧伤的重伤员在后期救治过程中经抢救无效死亡。伊春市政府抽调干部与河南航空善后人员共同组成“一对一”工作组,接待遇难人员和受伤人员家属;伊春市公安部门在黑龙江省公安厅的指导、支持下,迅速开展遇难者身份鉴定工作;卫生部及黑龙江省卫生厅共调集90余名专家和医护人员赴伊春市参加伤员救治,伊春市卫生部门对每个伤员组织专门治疗小组并安排专人护理。

  三、事故原因和性质

  (一)直接原因。

  1.机长违反河南航空《飞行运行总手册》的有关规定,在低于公司最低运行标准(根据河南航空有关规定,机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3600米,事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米)的情况下,仍然实施进近。

  2.飞行机组违反民航局《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》的有关规定,在飞机进入辐射雾,未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下,仍然穿越最低下降高度实施着陆。

  3.飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示,且未看见机场跑道的情况下,仍未采取复飞措施,继续盲目实施着陆,导致飞机撞地。

  (二)间接原因。

  1.河南航空安全管理薄弱。

  (1)飞行技术管理问题突出。河南航空部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题。根据河南航空飞行技术管理记录,机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大,特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察。

  (2)飞行机组调配不合理,成员之间协调配合不好。飞行机组为首次执行伊春机场飞行任务,增加了安全风险;成员之间交流不畅,没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用。

  (3)对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求。负责河南航空乘务员应急培训的深圳航空乘务员培训中心没有E190机型舱门训练器和翼上出口舱门训练器,乘务员实际操作训练在E190机型飞机上进行,且部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练。河南航空采用替代方式进行乘务员应急培训,没有修改训练大纲并向民航河南监管局申报,违反了民航局《客舱训练设备和设施标准》和《关于合格证持有人使用非所属训练机构乘务员训练有关问题》等相关规定,影响了乘务员应急训练质量,难以保障乘务员的应急处置能力。

责任编辑:李小龙

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