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节目文稿:异地就医何时不再难?

发布时间: 2012年08月15日 13:38 | 进入复兴论坛 | 来源: CCTV-对手

红方代表

红方代表

蓝方代表

蓝方代表

    主持人:观众朋友,大家好,欢迎来到《对手》,我是王凯。看病难,异地看病更难,没有医保心里没底,可有了医保,换一个地方看并心里也没底,程序很繁杂,怎么办?有人说了,我们是不是能把各地的医保联起网来拉平了,如果连起网来这些问题是不是就可以解决了,今天我们就来探讨一下这个问题,医保联网该不该?我先为大家介绍一下红方的第一位嘉宾,他就是北京盛峰律师事务所主任律师于国富先生。国富怎么看待这个问题,应该把医保联网吗现在?

  于国富:银行可以通过联网方便储户,车管所可以通过联网来方便驾驶员,那么医保为什么不能通过联网来方便患者呢?

  主持人他提出了一个问题,为什么不能通过联网来方便患者,为什么呢?好,蓝方,新浪财经编委任立殿,说说你的观点。

  任立殿:医保如果只是简单联一下网,不但可能得不到想要的方面,还很可能摧毁很难维系的系统?

  主持人:《财经》杂志资深记者杨中旭,中旭比较了解这个方面,经常跑这个口,你怎么看待这个问题?

  杨中旭:资金不是问题,技术也不是问题,决心才是问题。

  主持人:另外场上一位嘉宾也是这方面的专家,中央财经大学保险学院社会保障系副主任李晨光先生,李老师告诉我你的观点。

  李晨光:即使现在能够立即全国联网的话,也解决不了异地就医难的问题,所以还是应该理智和理性看待这个全国联网的事。

  主持人:现在联网未必能解决问题,我这个时候想问一下蓝方两位的观点,你们是不同意全国联网,还是不同意现在全国联网?

  任立殿:不同意现在联网。

  于国富:我想先以一个故事来开头,有一位老师在考试,学生当然各有各的答案,但是有一个学生交的是白卷,老师就问,说立殿,你这个为什么交白卷呢?学生说,哎呀,老师,第一题有难度。为什么第二题也不做呢?第一题我都没做,我肯定得不了满分了,所以第二题也不做。第三题为什么也不做呢?前两个题我都没做,后面影响情绪了,所以一个题我都不做。我之所以讲这个故事是为什么呢?是因为我们现在在讨论医保的时候很多人都在犯这个学生的错误,就是我这个东西有难度。我们承认,说什么问题都是有难度的,尤其是社会管理问题,有难度,但是这些难度和我们老百姓在生病之后,我们交过医保了,我们想要就医以后我们去医保报销,但是又无门可投,无处报销的时候,那个难度才是真正的难度。和这个难度相比,我们其他的所有障碍都不是问题,而是借口,所以我们的结论是这个医保立即全国联网是势在必行,必须做的。

  任立殿:首先我要回应,第一,医保不是没有开始做,最起码开始做了,第一,医保是县级政府自筹的,现在已经由省开始出面,可能在省开始统筹了,这已经逐步进行尝试了,所以并不是一点没有做,所谓全国医保联网,我们都希望看到看病很方便,但是理想很丰满,但现实很骨干。第一,医疗交纳制度、收费制度包括报销这种制度全都是不一样,如果现在联网,当两个地方制度完全不一样怎么办,以谁的为准,还有避免更严重的后果是什么?因为各个地方经济水平不一样,对医保报销承受力不一样,一旦在某些地方发生了这种由于资金的问题导致整个医保报销系统瘫痪了,那所有的病人那会想后悔可能都来不及了,所以这种风险也是不可不防的,所以说到目前来说,只能一步步来,并且由一些小的区域逐步逐步进行尝试,进行统一,然后才能上升到这种所谓全国联网,如果你现在就联网,我相信可能问题大于你所得到所有的好处。

  杨中旭:我想说两个问题,第一个问题是理念。那么我们知道,任何一个国家它都会有地区上的不平衡,但是中央政府的责任,那在于保证一个国民的基本待遇平等的问题。也就是基本的医疗保险在这里面应该是一致的,所以说补充险,那么比方说你和你的共职的工资,那么愿意为你再上一份补充险,那是你和公司的事情,但是国家只能保证你的基本,这个基本无论你是在宁夏生活还是在上海生活,它应该是一致的。那么第二个问题是实践。举一个例子,就是现在很多人都开车。

  杨中旭:显然是全国联网的,那么你的基本险是你的交强险,全国的税率是一致的,如果你的个人偏好的选择,你愿意上第三者责任险,上五万也好,十万也罢,那是你个人的选择,那也就是说全国的标准应该是一样的,全国联网是一个基础。

  主持人:你说全国标准是一样的,如果把这个标准放在全国医保体系当中,我们现在大众享受的标准你认为是高了还是低了,如果全国联网是把它抬高还是把它降低?

  李晨光:全国联网是好事,但我想一下全国联网我们要解决什么问题?如果只是一个资金结算的问题,全国联网OK,但是我们这里讨论的是要解决异地就医难的问题,假设我们现在能够立即实现,通过各种方式实现全国联网的话,医疗保险系统全国联网的话,那恐怕我们异地就医医保保险的限制也不会放开,而且有可能会更严格,就是说真正的难点在于我们对于异地就医医保报销的限制,这才是问题的关键,为什么会有异地就医医保报销各种各样的限制?原因在,大家都知道,应该根本原因就是我们国家各地区的经济发展水平不一致,导致最明显的,就是医疗资源的分配不平衡,,另外一方面就会导致我们各个地方,不同经济发展地方医保政策、医保体系,就是说待遇水平、报销标准都是不一致的。这是我们异地就医难的关键问题和根节所在,如果要从根本上解决问题,其实应该是解决这种医疗资源不平衡,解决医保政策统一的问题,什么时候实现了统一的医保政策,统一了待遇标准,什么时候才能够实现全国联网,就是说解决异地就医难。

  主持人:我们从中截取了一个案例,大家好好看看他们遇到的是一种什么样的困扰,那么当事人应该说是一个富裕家庭,在上海工作,每个月可能是七八万的收入,既使是这样,他们到了异地去看病的时候,遇到了问题的时候,依然遇到了沉重的负担。一起来看看。

  主持人:这是一个,应该说是一个很富裕的家庭,既使是这样一个家庭面对异地医保的时候出现大病的时候也遇到了经济上的拮据和困惑,更何况普通收入的家庭,我们遇到这种问题怎么办?

  主持人:我们看看大家遇到异地就医的时候,如果想报销自己的钱经历过什么样的流程,我们来看一下,每个人都可以遇到过的,只要是异地医保。我首先说这个流程没有包括之前你在异地要备案的所有的程序,这些在异地备案的程序做完了之后,允许你在异地看病的时候,好,去定点医院全额垫付医药费,每一个家庭都要全额垫付,出院之后把报销单据寄回单位,经办人员到医保中心办理报销,医保中心进行审核,我们很关键的注了一点,这个审核的时间起码要耗时两个月,之后报销费用打入单位账户,经办人再把费用给参保人。如果算是住院时间不可测的时间,整个流程下来起码三个月以上的时间,确确实实这些时间对一个普通家庭来说,承担医药费承担这么长时间,而且还不知道这个医药费花到什么时候的时候,可能对每个家庭都是很煎熬的,这不是个例。

  任立殿:我觉得最大的问题在什么地方,如果将来实现了全国统一医保,我相信接下来对异地医保报销卡会更严,为什么这么说?正因为报销起来很便捷,就有可能产生各种各样的漏洞,所以它的审核可能会更严。其实不光医保,我在微博上也看过其他的案例,也是一个媒体人,他为了给自己生小孩开个准生证,来来回回跑了很多趟,可能就因为证明文件的格式问题就跑回老家重新开,就算联网问题也不是能解决,根本解决不了,整个体系下低效率和他的一些,或者别有用心也好,或者没有用心也好,它的严格、高门槛根本解决不了。

  于国富:我觉得任老师刚才犯了非常严重的错误,其实我在刚开始讲故事的时候已经讲过了,我们这个卷子得不了一百分,干脆我一道题都不做得零分,我们这个问题不能把它完美的解决,所以我们就不去解决,这是错误的。

  于国富:任老师,异地报销了以后是不是就可以增加作弊的可能性,并且因此导致咱们增加审核,这个问题我认为是一个非常大的错误,为什么说?这实际上相当于是把每一个人做有罪推定,每一个人都可能是骗子,所以呢我们既然到异地了,那他骗子的可能性更大,所以我就要去严格审核,这是错误的。事实上咱们现在没有进行联网,没有进行异地报销,本地报销骗保的有没有?照样有,所以这个不是和异地联网之间相关联的问题,这个问题是诚信问题,我认为目前来讲,刚才就任老师所说的这些困难,都不是足以让刚才咱们那个女士能够等她六个月的充足的理由,我认为在人命面前,人命关天,我们人的生命健康权是最基本的人权,那么医保是在保护我们这项最基本的人权,在这项人权之前,我认为强调那些细节问题都是犯罪。

  任立殿:如果他把六个月的要求取消了,马上给她拨付钱,这跟联网不联网也是一样的。

  杨中旭:我补充国富兄的话说,下面还有市场的问题,刚才我们讲车险的问题,如果在异地出了车险,这个程序比这个简单的很多,不用等几个月。

  杨中旭:你知道现在按病种付费吗?

  任立殿:我知道,感冒可能一百块钱能看好,但一千块钱可能看不好,对吗?并且保险有一个什么好处,可以中央受理,我把现场照片拍完,中央有一个人审核就过了。你是不是告诉我,一个人得了感冒,把血液检查汇集到一个地方,一堆检查审核完了,再开药,再驳回去,这不可以,所以医疗和车险在这个服务特性上差别太大。
  
    杨中旭:我再来说一下时间的问题,刚才之所以花那么长时间,王凯说至少需要三个月,可能至少需要半年的时间,这里面有很大部门垄断利益在里面,本来可以很简化像车险这样解决的程序,他把程序设置的很复杂,那么最后谁能获利?大家可以想一想,当你所垫付这些医药费,半年,半年,这个医保的资金沉淀在谁的手里?沉淀在医保部门手里,我们不算别的,就算这里面的利息有多少,这个利息归谁,这里面有很大的部门利益在里面,这是一个计划经济的管理模式,不是一个全国统一的市场的管理模式。医保费用有一个问题,是各级政府自己去筹资的,并不是全国统一盘的,你说浙江省筹的钱多要投给甘肃,这帮人干吗?甘肃人们肯定很欢迎,您非要说从现在开始全国统一盘子,统一报销,再统一,您认为这个东西可行吗?中国是一个统一的单一制国家,我们所有人都得听令于上级,那好了,一个文件就可以统一了,我们医保为什么割据起来,这是人为设置障碍,我们千万不要把人为设置的障碍先当作一座不可推动的大山。

  杨中旭:因为车险可以,车险是有真正的公司在做,人保也好,泰保也好都在竞争,但是医保部门没有竞争,是人为垄断。

  主持人:我恰恰想问你,医保部门怎么可能竞争?我们看到车险部门可以上这个保险公司,上那个保险公司,那么医保是一个全社会的保险,难道是地区与地区之间的竞争。

  杨中旭:医疗保险是一种保险,车险是保险,医疗保险也是保险,医保部门作为裁判员只负责规则的制定和监督,那么真正的经办应该交由社会,应该交由公司去做,比如说泰康公司可以做医保,那么人保公司也可以做医保。那么我以前有过采访的经历,在全国有少数地区,少数的地区比如说河南的新乡、洛阳,广州的湛江已经把部分的医疗保险,基本的医疗保险交给公司去做,那么不同的公司会有竞争,谁会获益?是用户在获益。

  李晨光:我想问一下,您作为专门跑医疗行业的,您肯定知道美国医改,美改1935年社会保障法案通过以后,将近70年,欧洲国家嘲笑美国刚刚迈入21世纪,不是21世纪,是20世纪,美国这样一个国家他以前这样的医疗体制是什么样的,你应该了解,美国就是把所有的医疗责任全交由商业保险公司来做,结果怎么样?这么多年了,他没有覆盖全面的医保体系,这就是美国的,美国是一个市场竞争非常高的国家,对吧?即使在美国这么效率这么高的一个国家,他的医疗,也没有人说他的医疗效率非常高。这就是,就是说这个其实,产品和我们医疗保险,社会医疗保险产品和我们普通的车险并不完全一样,它必定有一定的公共产品的属性在里边。

  主持人:一方面是管理的问题,一方面是地域的问题,另外一方面可能是人和人之间的问题,尽管我们觉得人和人之间应该是平等的,但是我们现行医保体制可能把人分出四个层次,我们来看一下,就像中旭刚才也说过,四个层次是什么层次。第一个层次是销售公费医疗层次,所涉及的人群就是我们的公务员和部分事业单位,这是一个层次,另外一个层次是城镇职工,然后城镇居民,然后新农合的成员。这四个层次,我想请专家能不能给我们解释一下,他们所缴纳的比例和他们所报销的这个比例可能都不一样, 

  主持人:问一下蓝方,看到四种不同缴费方式和报销方式之后,你们觉得如果联网会造成什么样的结果?

  任立殿:原来可能能报的反而报不了了,举一个例子,我山西人,如果我在山西缴费来北京看病,山西医保所有的东西肯定按我理解的缴费,到了北京,我想在北京报的时候,北京说不行,你这是山西的规定,在我这儿不适用,所以我就说,如果现在就联网,可能反而就连原来仅有一点点机会都没有了,如果你先不统一制度,先联网,所谓的倒逼,你要牺牲一代人,可能需要五年倒逼出来结果,这五年我不知道有多少人在这期间遭受不幸。

  杨中旭:我第二句话回答第一句话的问题,那就是说在异地的医保转移继续的问题当中,他需要一个综合的配套的改革,他包含了起码我想,我个人的水平是怎么样,大概起码有四个方面,大概有社会资金的进入,有医师的自由流动,有建立转诊的制度,还有医保的导向需要调整,他不仅仅是医保一个方面的改革所能完成的事情,他是综合配套改革多项推动的问题,如果我们把这一个异地医保转移秩序的问题,异地报销的问题,单单考虑医保一个方面,像蓝方嘉宾考虑到这个问题,那么你会觉得好多好多改革我们都没有进行,这个事情会造成好多好多问题,那事实上我们需要一个综合的改革推进来解决它。很简单,银行体系,对于不同存款的人是不一样的,你存一年定息,你存五年定息,完全是两个利率,为什么必须统一。第二个,手机,我记得好像咱们原来有报道,全国各地不同的分公司,不同的总公司,各种套餐,有上千种,这上千种套餐没有对我们的联网构成任何的障碍,所以我认为,这个标准统一当然最好,不统一不能够去作为联网的障碍。

  任立殿:我问一下于律师,如果你是在农行以2%的年薪存了款,你要去招行取3%的利息,招行会给你吗?全国联网,他给你吗?

  于国富:如果我到招行去,如果他俩之间有网银结算协议,我去招行照样能取出我的款,但你去招行他禁止让他取款,我认为他已经违反了银联的协议。现在我们不是说到底能不能赚你钱,我现在想的是我上的医保能不能享受,现在以各种理由禁止我去享受,我已经缴纳的医保,所以我现在还不如自己兜里掏的钱。

  李晨光:红方偷换了一个概念,我想补充一下,其实我们刚才说的都没错,我们的辩题不在联不联,我们的辩题是怎么解决异地就医难,我们看一下到底异地就医有多难,我想了一下,可能想的不全面,第一种是异地求医,这种情况有吧,大家都能看得到,因为什么?当地的医疗水平满足不了他的需求,为什么异地医疗水平满足不了他的需求,就是跟更好的水平而言,差距水平决定的。第二是异地居住的,我们经常,小片里说的老年人,还有一大类比较多的,是在非户籍地工作,但却没有或者无法参加工作地的医疗保险的人,这个就是我们主体可能就是我们说的农民工,我这儿有一组数据,这是前两天人力资源社会保障部的统计公报。2011年全年度农民工总量大概是2.5亿,外出农民工总量是1.6亿,而参保的,参加城镇职工医疗保险的是4641万。

  杨中旭:2010年中国城镇化率首次超过50%,达到51.27%,但是2011年同一年的时候,中国户籍人口城镇化率只有34.1%,两者差了17个百分点。

  李晨光:所以我们现在就在想办法让这些人参加其工作所在地的保险。

  杨中旭:中国在经历了三十多年工业化之后,未来三十年他城镇化是中国经济增长的主力,在城镇化过程当中,刚才我们看到这两个数字清晰反映出来,农民工的市农化是这个城市最主要解决的问题,也是我们经济增长最主要的动力源泉,农民工市农化包括就业、住房、教育和我们今天考虑的医疗保障和医疗的服务,那么不管是给他基本的医疗保险,还是让他能够从转移到城市的医疗保险,这个都是涉及到一个未来的三十年的经济增长的大问题。

  任立殿:第一,我们这边对联网,不是说我们不同意他去联网,而是我们说现在联网根本不可能,如果你现在真的联了网,我告诉你,原来有可能报的一些费用反而报不了,这是我们这边认为现在不可能联网的主要论点,而你们那边认为现在联了网,我们花时间、精力来倒逼所谓的制度,这是你要拿多少人来做的赌注。

  主持人:好了,到底现在该不该在医疗保险上进行联网,联网之后能不能解决异地看医难的问题,联网之后能不能解决异地就医难的问题。

  任立殿:我个人构想来看,如果实现快捷制度优越的话,首先缴费标准得统一,不能说上海人缴的多,深圳人缴的少,或者西藏人缴的少,最后实现报销标准是不现实的。第二,所有诊疗制度得统一,比如像刚才杨先生提到所谓按病种付费或者按人头付费,这个具体的措施各有利弊,就看国家采取什么措施,但我印象中大医改的时候也涉及了很多这方面的政策,还有你所谓的这种报销制度,就是你目前来说,咱们国家现在是地方统筹,说白了就是北京的钱报销给北京人,如果你像我山西的,如果几千万山西老乡全来北京看病,我相信北京人估计就怒了,将来如果全国统一报销,那一定是有大盘子,所有地方的钱可能汇总到一个地方报销去,而这个大盘子肯定是国家来操盘,而目前地方统筹制度下肯定不现实,这三个实现不了,那所谓的联网医保完全就是一个乌托邦的东西。

  李晨光:我在任先生前面加一个步骤,就是说最起码应该能够保障,就是我们不考虑全国联网,应该解决异地就医难,我还是针对异地工作的农民工等这种群体而言,应该想办法让他们参加其工作地的医疗保险,这是解决主体的最快捷、最便捷的方式,而不是联网。

  主持人:提出一个问题可能连带着出现另外一个问题,就是为什么这些农民工不愿意在本地缴纳保险,为什么不愿意参加保险,可能很多农民工说了这些保险不能跟着我走,我今天在上海打工,明天再去山西打工,这个保险不能跟着我走。

  杨中旭:我回答蓝方嘉宾这个问题,那么现在中国医疗制度,医疗保险付费制度是按项目付费,这也是我们大检查大处方的根源,因为上不封顶,但是我们有了新的制度,刚才蓝方嘉宾也提到两个,一是按病种付费,一个是按人头付费,还有一个是总额预付,实际上把历史延长以后,一个社区的人口,大概发病率,大概的医疗的费用是可以计算的,是有标准的,它的阑尾炎开一次刀大概需要花多少钱,他的标准是可以制定出来的,可以参看几百万份的病例可以制定出来。

  杨中旭:我想一开始我来说的第一句话就是技术不是问题,资金不是问题,但决心是问题。当你没有医保的服务体系,它没有一个完整的市场,它是被垄断的情况下,他完完全全可以设很多条条块块来限制你的。

  任立殿:首先我们并不是说不希望全国联网,而是说现在全国联网爆发出来的问题会更多,这是我们,最起码是我个人最基本的一个逻辑,就是说现在联网,可能本来有解决的问题反而解决不了,有这种后果。第二个,你说边际效应,我在想,你拿边际两个字来说这件事的同时,其实背后是很多人遇到每个人,就是说亲身实践或者亲身遇到各种更多的问题,就是你在经济学上,可能是个边际一个词,但是对那个家庭或者那个人来说这是他的一辈子,就像战争对将军来说死亡数字是五万人,但对每个士兵来说是他的生命。像红方说的,如果现在联网了可能倒逼政策,我其实特别想知道红方,你计划拿几年还有多少人的病来倒逼?多少人的命来倒逼?
  任立殿:我们也认为现在的医疗制度各种各样的问题都有,否则国家为什么要出医改政策呢,国家都认识到医疗体系整个问题很多,我们也认为问题很多,但是我们认为你所谓的全国联网根本就解决不了目前任何的问题。

  主持人:有的人认为医保全国联网绝对是一个欢欣鼓舞的事,一定会解决实际问题,另外一方面也有人谈联网色变,除了刚才蓝方提到的顾虑之外,还有很大的顾虑,一旦全国联网之后会不会看病的人面对大城市的很好的医疗资源而蜂拥而入,这样会不会又造成看病难的问题呢?我们听听我们的红方和蓝方两位新上场的嘉宾,他们的意见,掌声请出北京大学国家发展研究院博士后江宇先生,有请江宇。

  江宇:在短期来看可能会出现这种可能性,但是要解决大医院就医难的问题最终必须靠通过医保联网来更好调配资源,或者医保联网是解决现在大医院看病难的一个前提和基础。
  主持人:掌声请出蓝方第三位嘉宾北京市安贞医院副院长周生来先生,有请周院长。周院长,刚才红方说了,联网是解决就医难的前提,你同意吗?

  周生来:我不同意,在目前我们国家这种经济和社会保障体制下,比起全国医保联网更为重要、更为紧迫的是要建立起理性的分级医疗体系以及合理科学的三级转诊体制。

  主持人:一方面觉得全国联网是个宝,有了这个宝什么问题,起码我们刚才提到的问题都可以解决了,比如说大城市就医难的问题,一方面认为一旦联网之后,可能大城市的医院对他们来说是个灾难,现在我们已经看到我们医生都是超负荷运转,和国外相比,他们的负担其实是相当重的,那到底一旦联网之后会发生什么样的效果,红方和蓝方说的完全不一样,我先听听红方的观点。

  江宇:首先,三级转诊体系不光是指要把患者从社区转到大医院,还包括另外一个方向,就是把那些不需要去大医院的,在大医院形成拥挤的,本来可以去社区医院的患者从大医院转到社区,而这两条线只有同时进行,才能够形成一个良性的转诊秩序,否则的话如果没有把疑难杂症的患者转到大医院,那么大医院也没有动力,也没有动力或者没有积极性把小病的病人转下去,这是第一。

  第二,虽然实现全国联网之后,可能会由于它是一个免费的午餐,导致大家都想去最好的医院,找最好的医生,但是现在不管是中国的经验也好,还是其他国家的经验也好,都有多种办法来解决这个,一个是通过这个医生的转诊,那么通过医生从技术上判断他需不需要转诊。第二个可以通过经济上杠杆,那么大医院报销比例适当高于基层医院,那么通过经济手段鼓励患者去基层医院。

  第三个就是通过医疗技术的手段,也就是说现在比如英国或者美国的退伍军人系统都可以有在全国联网的信息系统,那么通过这个信息系统可以储存所有患者和所有参保者的健康信息,那么他一旦健康出现问题,这个信息系统就可以通过统计的方法来排序他是不是最需要转诊到上级医院的一个患者。而要建立这样一个全国统一的信息系统,他的前提也是要医保基金、管理和报销上要全国联网。

  周生来:我不太同意他的观点,因为首先联网他是个技术手段,不是个制度体系的设计。现在造成大医院就医难的问题不是技术问题,是制度体系问题。

  周生来:现在看病难难在顶尖级大医院好医生,为什么?我们把过去非常好的分级就诊和三级转诊制完全破坏了,老百姓本来可以在县医院看就能解决的问题,非得跑协和医院去。去年中央电视台一套报道的一个节目,我印象很深,河南的一个父亲,带着儿子到儿童医院,北京儿童医院看病,五天没挂上号,说中国大医院看病有多难,可是一问孩子什么病,不是什么疑难杂症,手足口病,这个病县医院就能看。所以现在造成了看病难不是说没联网的问题,而是我们缺了一个有序的、理性的、合理的分级医疗问题。

  周生来:如果没有这种分级医疗体系,那么我谁都有权利找最好的医生、找最好的医院,,那,我举一个例子,你到英国去看病比中国还难,开个核磁检查要三个月以上,在中国半个月等待就觉得长了,但是为什么英国核磁检查要等三个月,是英国缺核磁吗?不是,是它的制度设计有意让你延后,这里不需要等不急就不做了,或者病情再急的,急诊的去看急诊了,也就是说我们这种看病的不方便,它并非完全是能够可以说就是影响人的性命的,不是那样的,现在我们医保有缺陷,我们自己也不满意,但是我们医保的缺陷不是草菅人命的,不是让你根本该救的不救的,只不过让你有很多不方便,但这里的不方便,我告诉你,有的是不合理的需要改的,有的是制度设计所必须的。

  于国富:现在我们难在医院少,病人多,这才是真正看病难的原因,之前我们可能划了条条框框,有一部分人只能去差医院,所以这帮去好医院的人觉得自己看病容易。那么下一步我们想让他平等起来,说你们原来被歧视了,说现在应该平等,你们可以进大医院了,我们看病难了,谁在喊这个问题,是原来享受特权的人在喊这个问题。

  周生来:我们没有一些制度的先提的保障,现在先是全国联网,让老百姓看病更容易到大城市来势必要造成大医院就医更加难。。举一个简单的例子,比如说心脏介入手术,大家现在知道治冠心病很重要的最先进手段,这个技术现在已经很普及了,有些地区完全可以做,可是他谁都这么大的手术,谁都想找中国最好的专家,,他根本做不过来,为什么?全国都找他,其实像李升东这样全国顶先级的专家,其实应该做的他无法实现的顶级专家的作用。

  周生来:设置某种体系从某种角度来讲不是害大家,是为了真正需要的人得到有效的治疗,否则的话,完全的放开,完全的这么方便,大医院人满为患,到小医院门可罗雀,就造成资源的浪费,从某种角度看病更难了。

  于国富:那么到咱们医院看感冒是本地人多呢还是大老远坐着火车来的外地人多呢?

  他要买火车票,要解决食宿问题,才能看感冒,有多少人愿意这么做,实质上真正破坏分级医疗、分级转诊的就是本地人,和我们今天联网没有任何关系。

  周生来:这是分情况的,北京人现在合理就医的解决感冒问题要到社区去,而不是到安贞,对外地人来讲,有些病是在县医院、地区医院就能治的,我刚才讲支架介入的问题,他非得到北京、上海来,情况是不一样的。但是两种情况都是存在的,都是我们不合理就医的现实,这都是我们医改需要解决的,不光是要解决感冒。

  杨中旭:我想周院长代表蓝方一直在佐证我们红方的观点,一开始我们就已经讲到了医保的联网只是改革当中的一环。我刚才讲到了,我们还包括社会资本的进入,医师的自由流动,第三条我们也讲到了,建立一个转诊的制度,还包括医保的导向问题,刚才安贞医院医保方面负责人也讲到这个问题,它不同层级医疗机构报销比例不一样,引导城乡基层了。实际上我们今天讨论联网有没有意义,双方对转诊制度,对医改有疑议,都认为有不同的看法,应该有推进,因此我们不应该在这个问题上多纠缠,我们应该多考虑我们这几个改革可不可以一起推进,可不可以既推进转诊同时也推动联网?

  周生来:联网并不难,它是个技术手段,你现在就可以联,要集中力量办大事,政府一句话就可以联,但是你联上也解决不了异地就医难的问题。

  江宇:如果有的话,他看的病人是本地县医院就能治好还是只有安贞医院的水平才能给治好的?如果是后一种的话,那么为什么不通过一个正式的制度安排,让他们可以通过层层转诊手续,非要到安贞医院呢?

  周生来:你刚才讲的问题是我一上来就提出的问题,我们医改百废待兴,需要解决的问题太多了,但是我反问对方,你刚才举的例子和医保联网和解决异地就医难的问题论据是什么?

  江宇:我们前面阐述医保联网可以使医保资金在全国范围调剂,为什么要办社会保险两个作用,第一个作用,社会保险能调剂收入,分散风险,第二个医疗保险盘子越大,监管能力越强,调控能力越强,而全国作为统一的一个医疗保险的这样一个基金,能够在全国范围内调节医疗资源,诚然我们现在没有很好的达到这样一个目标,但是第一,联网比不联网要好。比如我访问过一个北京三甲医院的院长,他说来我这个医院看病60%-70%的市民可以在社区解决,这是前两年的数据,现在好一点,但也有大量是在社区可以解决的,与其有百分五六十到社区解决看病,不如把这部分资源腾出来,至少让一部分其他地方的疑难杂症的患者转到北京来,虽然不能达到绝对的公平,但是我们应该朝着公平的方向去努力。

  第二个,确实全国医保联网之后会出现免费的午餐,大家都想看最好的医生、看最好的大夫,那么这个问题并不是说没有办法来解决。我举一个例子,我们国家的台湾地区在改革前有十几种保险,比我们分的还要细,等于每一个职业、每一个工会就有一种保险,德国在90年代之前有一百多个医保基金,结果都在很短的时间内进行了整合,那么在这种整合之后他是用什么手段防止大家都跑到好医院去呢?很重要的就是刚才我们讲到银行、车险有全国统一的信息系统,医疗虽然比这两个复杂,但是也可以建立全国统一的信息系统,这个在很多发达国家是已经有这个案例的。那么一旦建立这样一个信息系统之后,他可以做到什么程度?就这个病人的检查资料、检查结果,包括平时体检的信息都可以存储在这个服务器上,那么他一旦遇到了这种疫情或者有病人求诊的情况,马上可以把全国同类的病人根据他的医学信息进行一个排序,当然还要加上医生主观判断,来确定哪些人最急需转诊到上级医院,这样一个技术手段现在已经可以实现了,要做到这样一个技术手段,前提同样也是全国有一个统一的体系,而且就建立这种信息化来说,全国统一的软件,统一的管理软件做起来成本也是最低的,包括信息也是统一的,各地医保不见面怎么统一呢?

  任立殿:红方有一个逻辑问题,你把联网好处全都说了,我们没有人反对,我们也同意联网,问题是你想想在这一刻所有的计算机装上相同的软件,全部把别人信息输入进去是什么后果,你报销真的是一刷卡报了吗?在所有制度没有统一的情况下你告诉我可以实现吗?

  周生来:关于全国医疗保险联网是在全国医改系统当中是其中一项措施,但是对方想一下为什么没有把它做到现在做,因为它不是我们医疗卫生体系当中最为核心的、最为急迫要解决的问题,也就是说解决你这个问题,刚才江先生也说了,讲了一系列系统改革和基础,这点和我们讲到一块去了。我们为什么把基本的分级就医体系和三级医疗转诊体系作为全国联网的基础,就像盖楼,你不打基础,没有一层的基础,你二楼直接盖是什么样,你只能拿个钢丝网吊在空中,那是笼子,那不是楼,就不能是一级一级往上升的,可是我们的医改是个系统工程,是一级一级往上盖的,所以呢,全国医保联网,我告诉你,很容易做到,现在就能盖,但是它起不到解决我们异地就医难的核心观点。

  江宇:但是他和你说的其他措施矛盾吗?全国医保联网是有利于解决其他问题,解决其他改革,还是阻碍其他改革。这是第一。

  周生来:现在全国联网,如果没有建立合理的就医体系和转诊体系,那个肯定是有破坏作用的。

  周生来:就像我们改革开放初期在没有建立一些更合理的医疗体系,盲目取消了三级转诊制一样,现在的大医院为什么就医难,就是因为本来这个病县医院就能看,他非得跑大医院去看,所以这就是一个破坏作用,那么这种基于IT技术的全国联网技术,如果没有一个科学的医保体系作为支撑,那么这种先进的技术手段很可能起破坏作用,不光方便了你,而且他还能破坏你,是双刃剑。

  第二个核心观点,医保互联网对安贞医院这样的大医院没有利益伤害,可以说外地病人到我们这里来看病越来越容易了,我们的病人越来越多了,我们何不乐呢?但是损害的更多的利益是基层医院的利益、是患者的利益,因为一天门诊量可以只能接待三千的,非得一万的门诊量,你想想,每一个人来的利益不会得到损害吗?为什么看不好病就是大医院的大夫太忙了,没有这么多时间让你从从容容给他去解释。

  周生来:所以从这一点来讲,我并不认为作为三级大医院的大院长,你搞医保互联网对三级医院有什么损害,不是代表局部利益,恰恰是理性站在全国,主要站在患者的利益上,去给大家提供一个又能实现的,又合理的一个解决社会矛盾的方法,否则的话我们只讲理想却实现不了的,把老百姓的胃口吊起来了,结果希望越高,然后失望越大。一开始周院长就讲到医疗服务和医疗保险它有公共品的属性,当然这里面它有私人产品的属性。我们先不讲私人产品的属性,就说公共品的属性,如果是公共品的属性就应该全国联网了,他把一个全民基本的服务提供给大家,这是第一点。第二点,刚才网易财经同行已经解释的很清楚了,他说全国联网之后,比方说全国一些病人,山西的病人他的疑难杂症来到安贞医院或者协和医院这样顶尖的三甲医院来看,那么损害到了北京看小病的利益,他因此下沉到基层医院去看,这恰恰不就是我们想建立三级转诊制度一个,把医疗资源向基层转移,把患者向基层转移,小病向基层转移一个方向是一致的。

  周生来:到安贞医院来看普通病挤的还不是北京看小病的,挤的恰恰是那些外地真正解决不了,像安贞医院这样国家顶尖级的,看疑难杂症重症大医院需要接受很多外地人解决不了的,我觉得他是一个很重要的分级体系,什么样的资源解决什么样的问题。

  杨中旭:保险某种程度上是一个数学的概念,它是有一个大数法则在里面起作用,一个地区向另外一个地区转移它的看病的需求,在数学上他不是说我本地区有一千人就全部转到协和医院去,不是的,他是有一定的比例的,这个比例在一个历史时期内,他是一个比较常态的一个常量,他的比例并不算大,他要考虑到很多其他因素,他不会到北京来看。

  周生来:这个问题不是数学问题。这个问题是什么问题呢?这个问题是咱们国家经济基础不一样,使得整个国家医保体系不一样。

  江宇:我先反问您一句,世界上哪个国家的社会保险,除了新加坡这种小国之外,可以愿意任意选择一家医院去看,没有一家,只要办医疗保险的,哪怕商业保险也要有定点医院,这不是一种限制,而是为了更好利用医疗资源,如果按照您刚才反问的意思,我的理解,你不要限制患者,比如山西洪洞县的病人可以在县里任何一家医院去,上海、北京患者也可以在北京、上海任何一家医院去,我认为地域之间的差距和分割,比有一定的管理和监管的在全国范围内建立一种规范的三级转诊制度要规范的多,因为是把地区差异制度化,而我们国家是地区差异很大的国家。

  周生来:首先现在外地这个医保拒付的问题,主要的原因是因为我们缺乏转诊体系,没经过地方的转诊,他自己就去了,那么自己去了属于自主性异地求医,我本地能解决,可是我希望找最好的大夫,这就不属于基本医疗范畴,这属于自己的特需医疗应该由自己掏的问题,如果有了转诊体系,那么转诊当地医保就会告诉他哪种情况下是可以报销的,就不会出现拒付的现象,这是一个问题。第二个问题,现在确实外地病人到北京来看病不方便为什么?自己带着十万的现金押金,然后回去再报销,报销经过很长的资金周转,然后压了很长时间,确实造成了一定时期的经济困难,但这个问题不是我们医保互联网就能解决的,这个解决是靠另外一项医改制度解决,什么制度?就是济宁市试行的,先看病后结算的制度,只要是医保病人不需要提前交押金,只需要交付自己应付的百分比例,其他由医保来结算,而不是靠互联网。

  主持人:刚才说到很关键的一点,另外一点,就是我们在这场讨论当中不断在提三级转诊的制度,在您看来实现这样一个制度、完善这样一个制度,最大的难点是什么?

  周生来:必须区分基本医疗和特殊医疗,基本医疗就是底线公平、基本保障,自己个性化的最高的追求那属于特殊医疗、特需医疗的问题,应该自己付,而不是由基本医保付。另外人人都有权利,看协和最好的大夫,但是你自主性没经过医保的,你要自己付,而不是由医保来付。

  江宇:我们可以回忆一下改革开放的过程,在改革开放之初为了建立全国统一的市场,是不是说全国都要有相同的物价,全国都要有相同的产业结构,才能形成统一的市场呢?是不是全国各个都做好以后才决定加入世界贸易组织呢?所以改革本身就是不均衡的过程,只有首先把一个潘多拉盒子打破,虽然短期造成不均衡,这一点我方也承认,但这正是彻底解决问题必须经过的过程,如果现在还遮遮掩掩,如果医保还局限某一个县、某一个市里管理,那永远不可能建立三级转诊的制度,因为只有在全国范围之内才有可能建立三级转诊制度。

  主持人:今天我们探讨医保改革的制度问题,探讨是不是应该现在就医保全国联网的问题,其实任何一种制度,尤其是医保制度往前行的每一步都非常艰难,我们要跨越很多障碍,这绝对应该理解。但是另外一方面,我们也看到了一种迫切的情绪,比如说全国农民工朋友的数量已经达到2.3亿,而移动的人口数量已经达到了1.6亿,移动劳动力的数量已经达到1.6亿,再包括随着子女到异地去养老的数量,目前可能没有一个具体的统计,但是这个数量也应该是在千万以上。那么面对异地的医疗,可能那么多人都要面对这个问题,所以解决的需求还是非常迫切的。我们今天探讨了很多解决的方式和很多的可能性,但是有一点,我想是每一个在制定政策的人和我们每一个影响政策的人,和每一个体会政策的人都应该达成的一个共识,就是在改革的过程当中,我们绝不应该用一种不公平去代替另外一种不公平。

责任编辑:张晓敏

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