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大病保险VS商业重疾险:五大方面各不相同

发布时间: 2012年09月13日 07:43 | 进入复兴论坛 | 来源: 京华时报

  国家发改委日前联合卫生部、财政部、社保部、民政部和保监会发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称“《意见》”),确定商业保险机构参与城镇居民及新农合医保的模式。这意味着,商业险企在不久的将来即可从大病医保中分得一杯羹,但背后也隐藏着商业保险机构即将开展的大病医保险与已有的商业重疾险的竞合。那么,业内人士如何看待这次破冰之举?消费者又如何做出更好选择以保障自身权益呢?近日,记者采访了业内专家。

  大病保险 向商业机构开闸

  □背景

  随着新医改的持续推进,我国的全民医保体系初步建立。据国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任介绍,截至2011年底,城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人,覆盖率达到了95%以上。其中,城镇居民医保、新农合参保(合)人数达到10.32亿人,政策范围内报销比例达到70%左右。

  然而,目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低,制度还不够健全。首都经贸大学中国农村和社会保障中心主任庹国柱教授表示,城镇居民和新农合参保人患大病后,社保基金所能给予的保障极少,对于高额的医疗费用来说无异于杯水车薪,人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍然较重。为解决这一问题,城乡居民开展大病保险的方案应运而生。

  另外,保险替代率报销率偏低也是政策出台的一大原因。长江证券分析师刘俊表示,当前,我国城镇医保结余6180亿元,年增速超过20%,但是替代率依然偏低,并且储备厚薄区域分布不均,部分地区医疗健康基金储备偏弱。同时,我国保险医疗健康险报销比率偏低,城镇居民的医保保险比率在75%左右,新农合医保报销比率更低,且报销一般有上限要求,同时重特大疾病救助的范围有限。因此,充实大病保险对于提升报销比率意义重大。

  □原则

  收支平衡

  《意见》指出,符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。在具体承办模式方面,将由地方政府卫生部门等各部门制定大病保险基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。

  国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚在就《意见》答记者问时提到,在商业保险机构参与大病保险的过程中,要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。

  在国务院医改办近日召开的城乡居民大病保险工作电视电话会议上,保监会副主席陈文辉充分肯定了近年来保险业开展大病保险探索的成效,提出商业保险机构承办大病保险,能够发挥自身优势,确保大病保险安全运行,增强对医疗机构和医疗费用的制约,提高医保体系服务质量,形成保障水平与社会经济发展水平及财政承受能力相适应的机制。

  陈文辉指出,要完善大病保险相关制度,提升大病保险服务能力;制定大病保险示范产品(条款),完善大病保险统计制度和财务独立核算规定;制定大病保险服务标准,简化报销手续,努力提供“一站式服务”和“异地结算服务”;要强化大病保险监管指导,保护参保人合法利益。陈文辉要求参与大病保险业务的保险公司必须将大病保险列入自身的整体发展规划,要有意愿、有能力进行长期服务;各保险公司要按照保本微利原则开展大病保险,积极承担社会责任。

  □三问

  就《意见》目前条款来看,有关大病医保的诸多细节尚未明确,针对或将采取的模式、哪些商业机构或将参与其中、商业机构是否有利可图等细节问题,业内人士有诸多议论。

  ◎哪种模式或将中选?

  事实上,商业保险机构参与大病医保的试点工作早已展开,各地成功推行了“厦门模式”“太仓模式”“番禹模式”“湛江模式”等创新的大病医保方案。据庹国柱教授介绍,现在在全国范围内推行的大病医保指导意见,是在太仓模式的基础上,经过总结并有所创新的制度。

  2011年7月,太仓医保中心与人保健康江苏分公司签订了“2011年太仓市社会医疗保险大病住院医疗再保险协议”,选择利用社会医疗保险结余的统筹基金,以参加基本医疗保险每年每人50元,参加居民医疗保险每年每人20元的标准,通过公开招标向商业保险公司购买大病补充医疗保险,对大病住院的大额自负医疗费用进行再次补偿。数据显示,2011年医保基金使用年度中,太仓筹集2168万元用于大病再保险,仅仅动用了医保累计结余资金的3%,却基本实现了大病全覆盖,使2604人收益,大病住院结报比例平均提高了8.27%;对于住院医疗总费用超过15万元的重大疾病患者,实际报销比例达80%以上。“太仓模式”在推行过程中取得了不俗的成果。

  值得注意的是,庹国柱教授强调,虽然目前“太仓模式”被认为是最有可能被推广的保险模式,但各地方也会根据自己的实际情况选择合适的保险模式,其他模式也可能会应用于大病医保的今后工作中。

  ◎哪些险企或将受益?

  《意见》规定,承担大病医保的保险公司必备条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

  针对上述条件,业内人士普遍认为门槛并不高,诸多险企均有机会参与其中。但根据以往的试点经验来看,兴业证券保险行业分析师张颖认为,就大病保险开展对商业保险公司的影响而言,中国人寿、人保健康、中国太保等等公司前期参与新农合经办和大病补充保险,形成了著名的洛阳模式(中国人寿)、江阴模式(太保)、湛江模式(人保健康)和太仓模式(人保健康)等,在群众中的品牌影响较大,并在实践中积累了许多经验,尤其是湛江模式、太仓模式的设计与此次大病保险的运行机制具有众多共性,因此在此次大病保险改革中大型寿险公司及健康险公司受益较多。

  不过,长江证券分析师刘俊指出,尽管《意见》对公司的准入要求并不严苛,但对于政策积极推动并未评估公司风险及盈利情况,同时商保结合面临较高的风险以及成本压力,利润空间受到监督,从试点模式以及当前政策来看,并没有明晰的盈利模式。

  ◎险企是否赔本赚吆喝?

  事实上,仅就“收支平衡、保本微利”的原则来看,商业机构参与大病医保似乎与车险中的交强险有异曲同工之妙,后者在“不盈利不亏损”的原则之下,自开放以来已累计实现173亿元的亏损,却没有一家险企甘愿将之摒弃,看重的就是交强险带来的商业车险利润。那么,此番商业机构入驻大病医保,是否也是醉翁之意不在酒呢?

  张颖认为,全国范围内开展大病保险对于商业保险公司和寿险行业而言,最深远的影响不在于当期保费的增长,而是通过大病保险的普及,尤其是在广大农村地区的普及,居民保险意识将逐步提升,而商业保险公司在大病保险,包括经办新农合的业务中将不断扩大自身的影响,提高居民对公司的认可度,并在实际运作中积累经验数据,最终为商业健康保险的发展培育市场。

  张颖指出,从国际经验看,健康保险发展的总体趋势是从费用保险到疾病保险,再上升到健康管理,中国健康险市场仍有很大的发展空间,健康险保费仅占人身险保费的7%,美国健康险保费占比达到了30%,因此大病保险的开展和推广对健康险领域的长期发展打下基础。

  尽管如此,对于大病保险“赔本未必能够赚吆喝”的担忧也在滋长。国金证券分析师陈建刚表示,政府主导导致商业健康险公司无定价权、无拒赔权等,医院和社保机构不参与共保,无法避免过度医疗消费,同时以团险形式为主,暂无再保险安排等,都会导致大病保险的赔付率过高,导致此块业务能够保本已是不错。同时,陈建刚认为,目前大病保险的覆盖范围只包括城镇居民和新农合参保人,仍然只限于保障水平较低的层面,无法撬动商业健康险的二次销售。但是,如果未来大病保险的额度设置过高,由于政府主导的大病保险费率低、赔付范围广、无核保、必理赔等有利因素,又会对商业重疾险产生较大的挤出效应。

  庹国柱表示,大病保险能否实现“保本微利“,能否为商业健康险发展培育市场,很大程度上取决于商业保险机构与当地政府的合作水平。庹国柱强调,若商业保险机构与地方社保机构合作顺利,在谈判过程中对保费、具体准入条件等方面谈妥,那么大病保险实现盈利并非难事。同时,商业保险机构的盈利与公司的经营管理方式密切相关,因此并不能轻易下结论。

  □趋势

  短期谨慎 长远看好

  目前,大病保险的发展已经进入加速推进阶段。在《意见》颁布后,各地方政府根据当地医疗保险情况,细化大病保险推行条件。针对大病保险的发展前景,专家纷纷表示,长远来看,大病保险发展前景十分乐观。

  广发证券分析预测,根据全国范围内“社商合作”模式创新的基本概况,假设全国实行“太仓模式”,城镇居民每人每年50元大病保费、城乡居民每人每年20元大病保费的标准筹集资金,预计总大病保险保费收入约为276亿,商业健康险对行业的利润贡献上限约为13.8亿。同时,后续保险公司可以利用客户资源做二次销售,业务发展前景很好。

  国泰君安分析师彭玉龙则表示,虽然大病保险覆盖范围暂只限于保障水平较低的层面,短期业绩贡献可能有限,但市场此前并未有很高语气,利好明显。此外,健康险是首先转型发展的核心方向之一,政策红利还在神话,寿险转型发展前景明确。

  商业重疾险 仍是重要补充

  □概述

  商业重疾险是大病保险的补充

  在商业保险的产品架构中,商业重疾险向来被认为是消费者在罹患重大疾病时的一道屏障,大病医保条例的推出却让很多消费者认为已经投保的重疾险成了鸡肋。那么,商业重疾险与大病医保究竟是何关系?彼此之间有哪些区别与联系呢?

  ◎区别

  五大方面各不相同

  安邦保险旗下和谐健康保险河北分公司负责人指出,在保险属性、对象、缴费方式及赔付方式等几方面,大病医保与商业重疾险都存在诸多差异。

  首先在保险属性方面,“大病医保新政”是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题,属于社会保险范畴,具有保障性,不以盈利为目的;而商业重疾险属于商业保险范畴,是社会医疗保障体系的重要组成部分。

  在保障对象方面,《意见》中明确指出,“大病医保”保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人;而商业重疾险的对象是自然人,自愿投保,只要投保人及被保险人符合保险公司的规定,并愿意履行合同条款即可。

  在保障内容方面,“大病医保”的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接,在城镇居民医保、新农合提供基本医疗保障基础上,“大病医保”主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障;而商业重疾险是按照商业保险公司条款约定,被保险人罹患合同约定的重大疾病病种后即可申请赔付。

  在缴费方式方面,《意见》中明确指出,“大病医保”所需资金,从城镇居民医保基金、新农合基金中划拨,原则上不再额外增加群众个人缴费负担;而商业重疾险完全是由投保个人负担。

  在赔付条件方面,“大病医保”报销前提是参保人产生了实际住院花销且发生了高额医疗费用才能报销;而商业重疾险是等待期后被保险人患条款约定的重大疾病后,凭相关医学证明材料即可申请重大疾病保险金。

  ◎联系

  互为补充双重保障

  尽管在规定条款、适用范围等方面存在诸多差异,但大病医保与商业重疾险之间并非全无关联。阳光保险相关专家指出,在保障消费者权益方面,“大病医保”与商业重疾险的功能相辅相成。社会保险抵御风险的功能是基本的,而商业重疾险是对社会保险起到辅助的、补充的作用。

  那么,既符合大病医保承保条件,又购买了商业重疾险的消费者,一旦罹患重大疾病,在获取保障方面是否存在冲突呢?庹国柱教授解释,医疗保险并不能重复报销,选择大病保险还是商业健康险进行报销,取决于个人最终保费报销金额的多少。

  信诚人寿北京分公司助理营销渠道主管赵楠指出,目前北京市新的大病医保具体实施办法还没有出台。新办法的保障范围、报销额度等还不明确。但是,从费用报销方面而言,商业重疾险和大病医保之间是没有冲突的。大病医保是对已经发生的费用进行报销,而商业重疾险则是在确诊罹患合同约定的重大疾病之后一次性给付保险金。消费者可以利用保险金支付在大病医保范围之外的费用,如使用自费药、自费治疗项目、雇佣看护、购买营养品等其他方面,消费者拥有对保险金使用的支配权。

  从实际操作的角度看,和谐健康保险河北分公司负责人表示,“大病医保”是根据参保人住院实际花费的高额费用进行的二次报销,申请赔付时需提供相关住院材料及发票,商业重疾险申请理赔时只需提供被保险人罹患重大疾病的医学证明材料,而不需要住院相关医疗费用发票,两者之间不存在冲突。

  □影响

  商业重疾险市场 前景乐观

  尽管险企以极为开放的心态迎接大病医保的到来,但惹人担忧的是,报销额度并不低的大病医保是否会抢占商业重疾险的市场空间,并由此削减险企的盈利能力?整体来看,险企内部在些许忧虑中整体保持乐观。

  阳光保险相关负责人指出,由于两者都是针对大病进行保障,而且大病医保的覆盖面广,参保人群预计3年达到10亿人,会在一定程度上挤压商业重疾险的市场空间。

  但上述负责人认为,由于两者在费用报销方面不冲突,双重保障将更有利解决“大病”给家庭带来的经济负担,商业重疾险的市场前景还是较为乐观。

  平安人寿高级客户经理张春凤则认为,当一个人发生重大疾病后,他的支出会急剧加大,收入会降低,特别是后期健康维护更是需要很长的时间和大笔的费用,商业重大疾病保险凭诊断证明按保额赔付,来弥补他的收入损失,所以,商业重大疾病保险在某种意义上又是收入损失保险。

  和谐健康保险河北分公司负责人强调说,由于“大病医保”是“费用补偿型”保险,而商业重疾险属于定额给付型险种,所以不会有任何冲击,而且,国家推出“大病医保”,力求解决因病致贫、因病返贫,警示了人民群众疾病给个人、家庭带来的灾害,提高了人民群众的风险防范意识,更加有助于商业保险的开展。

  □攻略

  ◎品种种类繁多同质化高

  ◎购买考量实际 量身定做

  目前,商业重疾险市场上主要涵盖了哪些保险品种?消费者在选择商业重疾险时又该根据自身情况遵循哪些原则呢?专家给出建议。

  赵楠指出,商业重疾险一直在不断的发展和完善,力求为消费者提供更加全面的保障,让客户在需要时获得保险的帮助。因此,商业重疾险也不再局限于保障通常意义上的重大疾病,而是不断扩大保障范围,将没有达到重疾理赔标准,但同样会对客户造成较大经济负担的疾病加入进去。

  和谐健康保险河北分公司负责人则指出,目前市场上商业重疾险种类繁多,各家保险公司均有各自的重疾险种,但同质化程度很高。整体来看,从保障期限来讲,商业重疾险可以分为定期(短期、长期)及终身重疾险;从保障病种来讲,最早的重疾产品保障的病种较少,目前市场上在售的重疾产品病种已增加到数十种。按照保监会相关要求保险公司的重疾产品必须涵盖25种重大疾病,各家保险公司重疾险产品会在此基础上增加重大疾病的种类,安邦保险的重疾险产品涵盖了42种重大疾病。另外,还有专门针对女性的重疾产品。

  从团体险和个人险的区分上看,阳光保险相关专家指出,目前,比较具有代表性的团险品种主要有团体长期重大疾病保险、一年期团体重大疾病保险(多为主险);个险品种则主要有个人终身重大疾病保险、个人定期重大疾病保险(主险、附加险形式)。

  纷杂的商业重疾险市场上,消费者要如何选择适合自己的品种?平安人寿高级客户经理张春凤指出,消费者首先要了解自身的已有保障有多少,按照自己所处的人生阶段及责任,依照保险监委公告,人身保额是个人年收入的10-20倍,重疾保额是个人年收入的5-10倍来设计综合保障。

  赵楠建议,消费者在选择重疾产品时,主要需要关注以下几点:

  第一是保障范围,并不是合同约定的疾病种类越多越好,而是要看保障范围内是否包括比较常见或容易发生的疾病,比如女性和儿童,就应选择保障范围包含女性和儿童易患重大疾病的保险产品。

  第二是观察期,一般的健康保险都有观察期,从30天到一年不等。在这个期间内发生医疗费用理赔,保险公司是不承担保险责任的,所以这个时间段一定是越短越好。

  第三还建议消费者关注保险产品的附加功能,比如一些重疾保障计划具有分红功能。随着时间的流逝,消费者在享有保障的同时,还能获得一定的分红,在一定程度上可以抵御通货膨胀。

  第四,也是比较容易被消费者忽视的一点,就是在拿到保险合同后,一定要认真阅读保险条款,并和保险营销员进行再次确认。如果有疑义,还可以利用保险10天犹豫期申请全额退保。

  本报记者 苗慧 本报实习记者 康志红

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