医疗改革市场化之路：让民资赚点钱

　　叶檀

　　牵涉所有人利益的医疗改革是中国改革路径取向的风向标，一度行政色彩颇浓的改革方案，走到市场主导方向。

　　12月3日，一项期盼已久的改革方案出台，国家发改委、卫生部等联合出台《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，明确提出要鼓励和支持社会资本举办各类医疗机构并参与公立医院改制，允许境外资本兴办医疗机构。这是新三十六条所有行业向民资开放的落实。

　　我国的医疗改革绵延多时，主要围绕两大主题，一是医药分家，二是医疗领域的市场化，前者解决的是医院经费来源，将医与药单独定价，防止以药养医，后者解决的是医疗资源不足，通过引入民间资金扩大医疗资源，解决医疗资源紧缺与分配不均的弊端。

　　新出台的意见目标明确，给予民资在医保、人员、医疗设备购置、税收等方面与公立医院相同的国民待遇，但核心的激励机制尚不明确：已经大规模进入或者准备进入医院领域的民资，面临的最大问题是营利来源何在？

　　民营医院分为营利与非营利。对于逐利的民资来说，进入该行业不会想当活雷锋，而是在尽可能短的时间内获得尽可能多的回报。成为营利医院可以获得市场回报，但大多数民资难以承担过高的税负。按照2000年国家税务总局等八部委出台的相关规定，对营利性医疗机构取得的收入，按规定征收各项税收。自其取得执业登记之日起，3年内给予一定的免税优惠，但多数民营医院前期建设需要两到三年的时间。根据业内人士估算，按照目前的税收制度照章纳税，全国90%的民营医院都要亏本。医疗服务的税收被纳入到“服务业税目”领域中，而这一领域必须征收总收入5%的营业税。以一个年营业额3000万元的中型民营医院为例，其一年的营业税必须缴纳150万元。作为服务性行业，职工工资凡超过960元的，除了缴纳个人所得税外，企业还必须为超过部分支付33%的税款，同时缴纳车船税、房产税，以及其余一系列零星税收，这部分税收占到总收入的3%左右，税收成本大约占总收入的20%。

　　非营利医院可以享受税收、医保、土地等多方面的优惠政策，诸多投资者倾向于注册为非营利性机构，但非营利性医院顾名思义即以公益为主，按照有关规定，非营利性医院即“要为社会公众利益服务，不以营利为目的，执行政府制定的指导价，享受相应的税收优惠政策。其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余，只能用于自身的发展，投资者不得受益”。

　　投资者不得受益，投资者也就成为捐赠者，他们无法从市场获得回报，更无法通过各种方法获得资产收益。

　　是当慈善家，还是当企业家？大多数企业家既想要成为逐利的企业家，又眼红慈善家的优惠政策，常见的暗度陈仓的做法是注册成非营利性医院，享受慈善家的优惠政策，在实际的运作中恢复为企业家的本来面目。是谓挂羊头卖狗肉。

　　事实上，我们给民营医院设置了极高的门槛，投资医院的企业家有可能成为违法的偷漏税者，或者打着非营利企业的招牌行营利之实。相比之下，公立医院每年除了有8%-10%政府补贴外，还不需要纳税。政府希望把民资引入医疗领域，成为公立医院的投资者，或者直接成为慈善家。激励机制是扭曲的，进入该行业的企业家的行为与心态也必然是扭曲的。

　　一起典型案例可以印证错误激励下的医改难题。8年前，杭州市余杭区通过竞拍，以7500万元的总价，将29所卫生院卖给个人经营，2010年该区政府又斥资3亿元，将28家卫生院全部由政府财政收回。据说出售之后存在一系列乱象：为提高经营效益，大处方司空见惯，卫生院的药品收入占到全部收入的80%至90%；为降低成本，股东们普遍不愿再投入；为减少人力开支，大量聘请临时工；由于医疗服务水平差，医患纠纷频发，群众满意度下降，医疗人才流失严重。上述所有的现象都是民资在产权得不到保障情况下的短视行为，这些行为由制度与企业的双重偏差造成。

　　为了纠偏，民营医院方面曾经多次向有关部门反映，而卫生部医院管理研究所也曾多次对此事件进行调研，但结果是不了了之。

　　目前民资进医疗领域成为热点，地方政府积极推动、民资外资响应者甚众，此时改变激励机制让民资赚钱是点燃民资热情、让民资回归正常行为逻辑的关键，也是中国医疗行业大发展的契机。

　　让民资赚点钱，有什么了不得的呢？

　　作者系经济评论员