新疆加强商业保险定点医院管理成效显著

　　中国保险报讯 新疆保险行业协会2001年起组织保险公司与定点医院合作，10年来取得显著成效。目前，随着医保合作的不断深入和完善，商业保险定点医院的医疗服务质量不断提高，保险机构理赔服务更加快捷贴心，“医、患、保”之间由于信息不对称而产生的矛盾和纠纷日益减少，保险消费者更多认识到参加商业保险的好处，定点医院管理发挥了重要作用。

　　2001年前，各保险公司均是单独与医疗机构签订合作协议，医疗机构对保险机构处于合作也行、不合作也行的局面，双方的协作沟通不够紧密，由于缺乏制度性的安排，增加了保险公司在处理理赔案件时的调查取证工作难度和额外费用，直接影响了理赔速度和质量。双方松散的合作，未能有效改善医疗机构存在的不合理用药、不合理治疗、小病大养、挂床等现象，保险公司无法对医疗机构进行有效合理的管控。消费者普遍感到医疗环境和理赔服务上存在诸多不便，医疗服务远远不能满足日益增长的保险业务发展需要。

　　针对上述问题，新疆保险行业协会在新疆保监局的推动下，整合行业资源，开展商业医疗保险定点医院合作工作。

　　2001年，新疆保险行业协会在征求会员公司意见的基础上，成立商业保险定点医院管理委员会，并在有住院资质的100多家医疗机构中遴选出管理规范、服务到位的23家医院，签订了合作协议。成立商业保险定点医院管理机构，解决了当时保险公司单独与医疗机构合作中遇到的种种难题，加强了保险公司的主导地位，有利于保险行业实现资源信息共享。

　　同时，建立了完善的定点医院考核评估机制。保险行业协会每一年对医院的服务质量进行测评，评选出下一年度商业保险定点医院，对银保双方协作顺畅、消费者评价好、服务质量高、管理规范的医疗机构、调案室、医务工作者给予表彰，对考核不合格医疗机构取消商业保险定点医院资格。通过考核，先后取消了乌鲁木齐3家很有影响的综合性医院。医院对此反响很大，纷纷采取措施改进医疗服务，考核取得了很好的示范效果。保险行业协会还建立商业保险定点医院跟踪表，定期对合作过程中存在的问题及配合解决问题的情况进行动态跟踪，并纳入到年底商业保险定点医院的考核中。

　　保险行业协会在成立定点医院管理委员会的基础上，还成立了5个业务项目工作组，分别负责医保合作、社保维护、调查协作、伤残鉴定和法律研讨等具体工作项目，并通过建立与定点医院的例会制度，设立定点医院考核准入机制，及时了解掌握各定点医院和保险公司的工作动态和需求，提高定点医院对商业医疗保险的管理水平和服务水平。

　　保险行业协会每年还组织两次医院和保险公司参加的工作交流会，不定期组织保险公司以讲课、座谈的形式，向定点医院宣传保险服务标准、理赔流程等知识。对每年评选出的优秀定点医院、先进病案室、先进医保工作者，在媒体上进行公示。保险行业协会在新疆保险网设置“商业保险定点医院专题”，宣传介绍理赔流程、行业调案人员信息、医院风采，方便保险消费者，有效解决医患双方信息不对称的问题，同时为医保合作提供了信息交流平台，取得了良好的效果。

　　10年来，定点医院管理制度成效显著。通过市场化手段，建立完善的考核、评估机制，促使医疗机构从被动的接受到主动自觉的配合。目前，全疆22家产、寿险公司，共同与23家定点医院签订合作协议，基本上解决了不合理治疗、乱开药方、挂床、涂改病历等现象。通过保险行业协会的统一组织、协调、管理，有效整合行业资源，各保险公司普遍降低了理赔成本。保险客户在发生意外或疾病时，能够在指定的商业保险定点医院得到及时、有效、合理的诊治，并在规定期限内得到保险公司的赔付，提高了保险理赔服务质量和参保客户对理赔服务的满意度，促进了保险业务的持续较快发展。实行定点医院管理后，医院从不重视到高度重视，到配合保险公司制定完善规章制度，在调案环境、人员配备等方面，都采取了积极有效的措施，服务水平显著提升。

　　但保险行业协会有关人士介绍，定点医院管理制度也存在一些亟待解决的问题。一是专业理赔人才匮乏。由于各公司理赔人员中缺乏医学临床专业人才，在审核理赔案件时，有时无法对整个医疗诊治过程是否符合医疗服务管理规定进行管控，这就需要保险公司从业务需求出发，建立一支有医学临床经验、熟悉医疗政策法规，专业化的理赔人员队伍。二是医疗服务信息不对等。由于没有社保部门的支持，保险公司在调阅客户信息时，无法在社保信息系统内查出客户以往住院的既往病史、就诊情况等信息，增加了保险公司的经营风险。这就需要取得社保部门支持，搭建信息共享平台，发挥社保与商保互补作用。