基层医疗攻坚

　　王卓铭 孟岩峰

　　医改进入攻坚之年，卫生部引以为傲的基层医疗改革和新农合如何深化面临更大的挑战。

　　2月16日，审计署公告了九省四十五个县市区新型农村合作医疗基金（简称新农合）审计调查结果，查出了挪用2738.18万、虚报人头骗取财政补助37.3万，另有额外支付、违规发放等问题。这是2003年新农合开始实施以来，审计署首次有针对性的调查。

　　对于这一结果，审计署的意见是：“新农合基金的管理使用总体情况是好的，但也存在少量违纪违规问题。”

　　2008年开始，基层医疗机构获得政府大力扶持。财政部部长谢旭人曾在2010年年底估算过：“医改投入中，已经有700多亿用于农村。”

　　这段时期内，正是基层医院基建、药品和大型设备采购等环节的贪污受贿案件高发期。

　　此外，大量资金并未实际用于改善基层农民的医疗保障，而是演变成为一轮设备竞赛。

　　新农合

　　3月6日，卫生部农村卫生管理司司长杨青表示：“截至2010年底，中国参合人口超过8亿，参合率超过95%。2010年全国新农合基金支出总额为1187.8亿元。”

　　2010年，国家对新农合的标准是每人每年缴纳30元，政府补贴120元。

　　但辽宁本溪县的陈大爷一家并没有交过这30元。“村民选举的时候村里承诺给交。所以这几年一直没交过。”陈的新农合医疗证是2005年6月1日颁发的，至今没有一笔登记在册的家庭缴费记录。一些农民还不知道医疗证的作用和新农合的报销流程。

　　按照本溪县的新农合规定：门诊的报销比例为30%，封顶为10元；住院报销的起付线为100元。在乡卫生院看病，花到5000元以上后能享受50%费用报销，治疗费在2000元以下小病，享受25%报销。

　　陈表示：“大病要住院的时候新农合可能有点用，小病不舍得去医院。医院的药比外面药店贵。”在本溪县，医疗费用都需病人先自行垫付，每年6月和11月持所有证明材料去医院领取新农合的报销款，与新农合设立之初“封闭运行”（由医院垫付）的理念有很大差异。

　　当地有医院规定，门诊只有输液并超过200元才能报销，日常门诊购药则不享受报销。此外，新农合给一些农民带来的“好处”是每年能够领到几十块钱。这笔费用并未登记在新农合医疗证上，也没有医疗发票，陈大爷只知道这是从个人的新农合账户中提出来的，并表示很多邻居都这样操作。

　　“全民医保”是2011年全国深化医药卫生体制改革工作会议上提到的今年最重要的任务之一。

　　投入、投入

　　基层医疗机构的扶持同样是医改中的重要环节。

　　2009年开始，三年内医改新增投入8500亿元，其中中央政府增加投入3318亿元。

　　2009年全国财政医疗卫生支出为3994亿元，其中中央承担1273亿元；2010年全国财政支出预计为4439亿元，其中中央财政1389亿元。

　　一场全民的开支盛宴在地方上实际见效如何？

　　紧邻北京的三河市齐心庄镇卫生院，2010年8月刚投入使用。院长王华（化名）介绍：“之前只有两排平房，这是又加盖了一层。投资总额不是很清楚，但现在卫生院有18张床位了，能满足镇上日常的诊疗需求。”

　　齐心庄镇人口20800人左右。中国统计年鉴2009版中，河北省乡镇卫生院的每千人病床数为0.99。经过新医改的大幅投入，该镇的千人病床数还只有0.86，尚不足省平均水平。

　　王华介绍，今年市里还将投资100万元，用于购买500毫安的X光机和彩超机等设备，下辖的20多家村卫生室也将每家投入5万元的设备采购款。全镇总共的政府投入达200万元以上。但在村民看来，硬件的投入并不能吸引更多的关注。有患者表示：“三河市里的医院也不远，有大病就上市里了，在镇上也就是看个头疼脑热的。即使慢性病也很少在这里长期住院。”

　　三河市每年对十个镇的医疗投入为2328万元。以此计算，大量医疗投入都用在了购买设备、修缮房屋上。医护人员的培训则相对薄弱，上级医院对下级少有业务指导，“就是去年年底开始，每月叫来听次课”。

　　三河市对于新农合基金的运用有着严格的管理。王华介绍：“我们有专门负责合作医疗的人员，监视每家农合账户的异动，每周将报销情况报告给市卫生局，想从新农合基金中骗出钱来，几乎是不可能的。”

　　但村卫生室的监管并不那么容易。尽管报销数据都通过网络联通镇卫生院，但半私人性质的卫生室有着很多操作手法。王华表示：“下面村卫生室有一次虚开处方，骗了近千元。但后来被查了出来。”被查的原因是“突然在同一家人的农合账户上开出大量药品”。

　　相比而言，网络化的管理有利于基金的运用，但投入成本也很大。对于仅有“一个人、四间房”的村卫生室，三河市也要求没有网络条件的医生不能获取行医资格。