医保不能全报销 得大病赔付还需重疾险

　　羊城晚报记者 程行欢

　　有了医保，还需要重疾险吗？近日有读者向羊城晚报反映，自己想买一份重大疾病保险作为医保的补充，但不知商业重疾险的赔付与社保住院医疗险的报销有什么不同。为此，记者采访了中意人寿的有关专家。

　　“医保住院医疗险的报销与商业重疾险的赔付相差甚远。”中意人寿的专家蔡仁军向记者介绍说，医保住院报销的资金来源于社保统筹基金，按照2009年广州社会平均工资2185元，每人每月缴费基数为2185元，其中城镇职工所在单位每月缴8%(174.8元)，职工自己每月缴2%(43.7元)。社保统筹基金这块“蛋糕”是有限的，为了控制医疗费用的上涨过快和卫生资源浪费，社保局作了很多规定。

　　梁先生，30岁，有医保，于2009年在中意人寿投保了中意年年安康保障计划，保额12万元，附加重大疾病保险8万元，年交保险费5573元。去年夏天，梁先生出现头痛症状，之后在医院做CT检查提示“左额叶圆形占位病灶，38×34mm”，遂行脑胶质瘤手术切除，两天后病理报告确诊“脑胶质瘤(脑癌)”。梁先生为治疗上述疾病，先后住院三次，住院总费用86177元，医保共报销35703元，个人自费50474元。中意人寿根据合同约定，一次性赔付梁先生20万元重疾保险金。

　　案例

　　专家意见

　　医保报销四个注意

　　一、不予支付的用药或项目。社保局规定统筹基金中自费药品或自费项目不予支付。梁先生三次住院都用了一种抗脑癌药，该药属全自费药，300多元一粒，梁先生一共用了90粒，单这一种药就得自费29000多元；还有其他一些全自费药共花费数百元；医疗废物集中处置费、病房空调降温费需个人全自费，此项800多元，全自费共计31026元。

　　二、起付线。是由保险机构规定的医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线的医疗费用全部由病人自付，超过起付线的费用由医疗保险机构偿付。广州市在职人员在三级医院住院治疗的起付线是2000元，梁先生三次住院需自付12767元。

　　三、按比例分担。又称共付保险，即保险机构和被保险人按一定比例共同偿付医疗费用，这个比例可以是固定的，也可以是变动的。如某些药物和医用材料虽属公费范围，但个人还需自费一部分，从50%到90%不等，梁先生此项支出900多元；某些项目的治疗费用报销80%，梁先生需自费4000多元；CT、MRI检查费用医保报销70%，个人自费30%即1341元。合计自费6681元。

　　四、封顶线。也叫限额保险，是与起付线相反的费用分担方法。该方法先规定一个费用封顶线，医保只偿付低于封顶线的费用，超出部分由参保人或参保人与其单位共同分担。如广州市在职职工在一个社会保险年度内重大疾病医疗补助累计支付最高限额为15万元，基本医疗保险封顶线为2007年职工年平均工资的4倍即160752元。医保就是以上的偿付方式结合起来应用，以达到合理地使用医保资源，又能控制医疗费用过度增长的目的。

　　商业重疾险是定额给付型险种

　　蔡仁军介绍说，商业重疾险是定额给付型险种，只要达到保险合同约定的条件保险公司就要赔付。梁先生投保的是中意年年安康两全保险和附加重大疾病保险，其赔付的条件是：如果被保险人于本合同签发日起或最后一次复效日起90天后首次发病并经专科医生首次确诊患有任何一项符合重大疾病定义的疾病，保险公司就要按合同约定赔付重大疾病保险金。梁先生是首次发病并确诊脑癌，脑癌符合重大疾病中关于恶性肿瘤的定义，且已经过了90天的观察期，保险公司按合同约定赔付20万元重大疾病保险金，与梁先生是否住院治疗、是否转移扩散没有关系。梁先生即使不去住院、疾病没有转移扩散，保险公司也要赔付。

　　程行欢