解开保险理赔难魔咒之二：绕开意外险拒赔陷阱

　　文/《投资与理财》记者孙晓宇

　　2009年12月14日下午，福建泉州的杨先生刚到单位上班，就在二楼的楼梯处跌倒了。同事发现后，忙把他送入市中医院抢救。但不幸的是，送医没多久，杨先生的家属就从医生手里接到一张写有“猝死”字样的诊断证明。悲痛之余，杨先生的妻儿向保险公司提出理赔，并由此踏上了一条漫长的索赔之路。

　　原来，2009年7月15日，杨先生所在单位，与安邦保险公司泉州中心支公司签订了一份《团体人身意外伤害综合保险合同》，为184名职工投保，保险合同总金额为2944万元。双方约定，每个参保人的意外伤害保险死亡赔偿金额为16万元，保险期限为2009年7月16日至2010年7月15日。死者杨先生也是此次参保人之一。

　　然而，接到家属的理赔要求后，保险公司却列出了种种理由拒赔。保险公司认为，以死亡为给付条件的保险合同，必须得有被保险人的书面认可，而杨先生生前并没有提交过相关材料。同时保险公司指出，杨先生的死亡是心梗所致，而非合同约定的外来的、突发的或是非疾病所导致的死亡身故。

　　虽然最终法院判处这家保险公司给付杨先生家属保险金16万元，但这起案件却值得我们引以为戒。杨先生所在单位为员工投保的团体意外险，均没有提供有被保险人签字的书面认可文件，如果事故发生在个人投保过程中，就会因保险合同没有法律效力而失去索赔权利。同时，在意外事故发生之后，要即刻与保险公司取得联系，履行及时通知的义务，否则也会遭到拒赔。

　　对于单位投保的团体意外险索赔，我们要吸取上述案例的经验教训，而对于自己没有掏钱而是免费获赠的意外险索赔，又要注意哪些问题呢？

　　阎先生曾在朋友的介绍下，参加了中国人寿上海市奉贤支公司举办的“国寿永泰团体年金保险”产品说明会。说明会上，中国人寿工作人员介绍了这款带有储蓄性质的团体养老金产品，并称购买该产品可获赠中国人寿一份长达3年的意外险保单。阎先生当时为自己投保了一份1万元的保单，也替女儿投保了一份1000元的保单。另外，保险公司依照约定，向阎先生及其女儿各提供一份意外险保单。1个月后，阎先生收到保险公司寄出的保单及所赠送意外险的凭证。

　　意外发生在同年9月，阎先生的女儿从宿舍上铺下去关灯，一脚踩空摔倒。医生诊断结果是脚扭伤，没有骨折现象，配了些药，医药费一共花了260多元。国庆节过后，阎先生带着女儿的保单、医院诊断书、医疗费证明等单据，找到了中国人寿奉贤支公司。然而，保险公司的态度让阎先生心里一凉。阎先生告诉记者，当时，保险公司柜台服务人员看了一眼就说不赔。该公司负责人表示，阎先生女儿的情况不在保险公司承保范围，保险公司不予赔偿。

　　当阎先生翻阅章程时，不禁大呼：怎么赠送的意外险条款与想象保单的内容完全不同？阎先生表示，自己曾在中国人寿保险公司购买了一款意外险产品，对于保户发生意外事故导致受伤的情况，保单上写明会进行理赔。可这次，保单章程上却说只有当保户发生意外导致死亡，保险公司才会赔偿。对此，阎先生很是不理解。

　　而中国人寿奉贤支公司负责人解释，阎先生及其女儿购买“国寿永泰团体年金保险”时，赠送的3年期意外险是基本人身意外保险。该保险条款写明：只有当被保险人发生意外导致死亡，保险公司才根据保险合同进行赔偿。而阎先生4月所购买的保单，应该是带有 医疗保险性质的意外险，与赠送的保单不同。因此，当被保险人发生意外导致受伤，保险公司不会对其医疗费进行报销。

　　“贪小便宜吃大亏”说的正是这个道理，对于“免费赠送”这一说，投保人可一定要提高警惕了。

　　针对意外险赔付率低的情况，记者咨询了部分业内人士。业内人士表示，消费者有“投保容易理赔难”的印象，这既有保险业自身发展不够规范的因素，如代理人未向投保人清晰讲述保险条款，甚至为了获得代理佣金而故意夸大保险责任，代理人专业性不强，导致推荐了不合适的保险等原因；还有消费者疏于了解保险责任和义务等因素，如消费者拿到保险合同后，不认真阅读保险条款，对保险除外责任、保险报案程序、时效等不了解，因此极易造成被拒赔。保险公司相关工作人员表示，很多事故不满足外来、剧烈、偶然、意外、非疾病等条件，或者保单没有激活，这样的意外险，保险公司无从理赔。