尊敬的顾客：

　　您好！

　　为了了解消费者对xx品牌商品和服务的满意度如何，特进行此次问卷调查，调查按中华人民共和国国内贸易标准《商业服务业顾客满意度测评规范》中规定的“品牌形象”、“预期质量”、“质量感知”、“服务质量感知”、“价值感知”、“满意度”、“忠诚度”等指标进行。您所有的个人资料将会绝对保密，对于您对此问卷的回答与合作，在这里表示非常的感谢！

　　一、基本信息

　　填写人姓名： 性别： □ 男 □女

　　年龄： □18岁以下 □ 18-30岁 □ 31-40岁 □ 40岁以上

　　职业： □公务员 □ 学生 □ 公司职员 □自由职业 □ 经商 □其他

　　您的月收入：□1000元以下 □

　　1000-2000元 □ 2000-3000元

　　□ 3000-4000元

　　□4000元以上

　　您的学历：□初中 □ 高中/中专 □ 大专/本科 □ 硕士/博士

　　二、被调查对象

　　1、企业名称：

　　2、企业性质：□国有 □股份制 □私营

　　3、品牌名称：

　　三、调查项目

　　1、品牌形象

　　(1) 您是否听说过该品牌 □ 是 □ 否

　　(2)您认为该品牌是 □大品牌 □ 一般品牌 □小品牌

　　(3)您曾经购买过该品牌商品吗 □ 是 □ 否

　　(4)您在该品牌上的消费金额为

　　□ 3000元 □

　　3000-5000元 □ 5000-10000元

　　□ 10000元以上

　　(5)您对于该品牌商品款式满意程度为

　　□非常满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意 □ 非常不满意

　　2、预期质量、质量感知

　　(6)您对于该品牌商品信息的真实性满意程度为

　　□非常满意

　　□ 满意 □一般 □ 不满意 □ 非常不满意

　　(7)对于该品牌是否遇到过以次充好的现象吗 □ 是 □ 否

　　(8)对于该品牌您是否买到过假冒伪劣商品吗 □ 是 □ 否

　　(9)对于该品牌您是否遇到过虚假打折的信息吗 □ 是 □ 否

　　(10)您对于该品牌商品质量满意程度为

　　□非常满意

　　□ 满意 □一般 □ 不满意 □ 非常不满意

　　3、价值感知

　　(11)就该品牌商品的质量来看，您认为它的价格水平

　　□ 偏高 □ 适中 □ 偏低 □ 不知道

　　(12)就该品牌商品的价格来看，您认为它的质量水平

　　□ 很高 □ 一般 □ 很低 □ 不知道

　　(13)与您了解的同类商品的其他品牌比，您认为此品牌商品价格

　　□ 偏高 □ 适中 □ 偏低 □ 不知道

　　4、服务质量感知 满意度

　　(14)您对该品牌商品销售商服务满意度总体评价是：

　　□ 非常满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意 □ 非常不满意

　　(15)您对于所购品牌商品售后服务满意度为

　　□非常满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意 □ 非常不满意

　　(16)您在进行该品牌消费时，最希望获得的售后服务是(可多选)

　　□ 限定日期内换货承诺 □ 免费保养维修 □ 其他

　　(17)您对于该品牌商品质量有过抱怨或投诉吗？

　　□ 经常 □ 偶尔 □ 从未有过

　　(18)如果您曾经投诉过，您对处理您的投诉意见的方式、结果满意吗？

　　□ 非常满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意 □ 非常不满意

　　5、忠诚度

　　(19)今后您还有再次购买该品牌商品的可能吗？□ 有 □ 没有 □ 说不准

　　(20)今后您有向朋友推荐该品牌商品的可能性吗？ □ 有 □ 没有

　　(21)假若其他品牌的价格不变，而该品牌价格上升，您还会选择该品牌商品吗？

　　□ 会 □ 不会 □ 不知道

　　(22) 您认为最值得信赖的同类品牌是

　　(23) 若下次购买同类商品，您首选的品牌是

　　四、联系方式

　　地址：北京复兴门内大街45号1号楼408

　　电话：010-66094340

　　邮箱：点击发送

　　全国商品顾客满意度测评活动办公室

　　2011年6月