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专家建议医疗险弄清条款按需购 医疗理赔不用愁

发布时间:2012年03月13日 16:24 | 进入复兴论坛 | 来源:新民晚报 | 手机看视频


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  一年一度的“3·15”即将到来。据中国消费者权益保护协会新近发布的信息,金融保险类投诉中,消费者觉得医疗保险的理赔多有障碍。那么,如何确保消费者的保险权益?保险理赔专家在此详解“医疗险理赔”要点:在投保过程中做到如实告知、看清条款及按需购买,一旦出险,医疗险理赔过程将非常顺利。

  如实告知合规投保

  在健康险保险合同中通常都有规定,“不承保合同生效前的任何疾病或症状”,这是为了避免客户“带病投保”的道德风险。投保人购买医疗保险产品,向保险公司如实告知年龄、健康状况和既往病史等信息非常重要。这些信息会影响到保险公司的承保决定以及保费水平。而医疗保险拒赔的典型原因之一就是因为投保人、被保险人在投保过程中未尽到如实告知义务。

  例如,一位想要投保住院医疗险的消费者,每日有大量饮酒史,并且已经有肝脏的损害,如果投保时在投保单的“健康告知”中明确告知相关信息,那么保险公司在核保时很可能将肝脏相关疾病排除在保障之外;但如果这位消费者隐瞒或忘记告知相关信息,那么其日后若因肝炎或肝硬化等疾病住院,相关住院费用就很有可能会被保险公司拒赔。

  看清条款识别要点

  也有一些客户在收到保险公司的“拒赔通知”时才大呼:“我不知道这个病不在承保范围内。”其实,避免这种理赔预期落差的重要一点,是在投保时仔细阅读条款。选择医疗保险这样的健康险产品时,更要特别注意产品的特性和条款的具体约定。除了注意产品的保障范围外,还要特别注意医疗保险在时间和额度上的具体条款,这些和出险时的理赔有非常重要的关系。

  ■疾病观察期 也称之为“等待期”。保险期间内,若被保险人在等待期内首次出现保险合同所列的疾病症状或体征,或在等待期内被初次确诊为患有保险合同所列的疾病,保险公司不承担给付保险金的责任。对于一般的健康医疗保险,保险公司在承保时均设有一个观察期。一般观察期为3-6个月。

  ■住院间隔时间部分慢性疾病可能会导致客户在一年内多次住院,通常客户如果因同一原因间歇住院间隔时间不超过90天,将被视作同一次住院而给付一次住院事故保险金,并以保险金额为限。

  ■免赔额 保险公司一般都会对一些金额较低的医疗费用采用免赔的规定,低于该金额的医疗费用时不能获得理赔的。这种让投保人自担小额风险的规定,让保费可以更加低廉。

  认清理赔按需购买

  理赔专家提醒消费者,医疗保险不一定是买得越多得到的赔偿就越大。要认清所购买的商业医疗保险是定额给付性质,还是费用补偿性质的。对于定额给付的医疗保险,保险公司按约定给付保险金,如“住院津贴”,若投保多份,则可以多重赔付;而费用补偿类的医疗险产品,体现的是保险的“最大补偿原则”,不能累计或多重赔付。客户如有在第三方(如医保、其他保险公司等)获得的补偿额,是需要在理赔中先行扣除的。

  同时,建议客户根据自己的实际情况选择保额。以目前的疾病医疗赔偿来说,参加社会医保的被保险人,由于比未参保的被保险人多了一重保障,风险相对较低,所能获得的赔付比例相对较高。从这个角度看,建议未参加医保的消费者投保医疗保险的额度相应调高。(谈璎 赵莹)

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