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维权钱线:泡温泉猝死算不算“意外事故”

发布时间:2010年11月30日 08:47 | 进入复兴论坛 | 来源:《理财周刊》邢力

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  上海市民胡天宇赴海南旅游期间,猝死在下榻宾馆的温泉池内,其家属向保险公司索赔遭拒。那么,泡温泉猝死算不算“意外事故”?面对旅游猝死的被保险人家属,保险公司的拒绝理由能否站得住脚?

  时年47岁的胡天宇(化民)也许做梦也没有想到,一次由单位买单的带薪休假旅行,原本应是让胡先生放松身心的好机会,但没想到这次旅行却有去无回,成了胡先生的“夺命之旅”。

  泡温泉时不幸猝死

  去年8月,胡天宇和同事们一起参加了单位组织的海南岛休闲游。为了以防万一。出发前,单位委托组织此次旅行的某旅行社为所有参加这次休假旅游的人员购买了某保险公司的旅游综合意外伤害保险。

  天有不测风云,就在旅行团抵达海南的第二天晚上9点,宾馆的工作人员巡视温泉时突然发现有个男性客人依然仰躺在温泉水池中一丝不动,且人已完全沉浸在水中,工作人员顿觉蹊跷,于是上前询问,方才发现此人已经昏迷不醒,故连忙将其救起,虽然经过连夜抢救,最终还是抢救无效死亡。此人正是胡天宇!

  据了解,该温泉池水深80厘米,温度在41°左右。当地公安机关刑侦技术人员及法医赶到现场勘验后做出结论:排除了他杀、自杀等可能,且死者也无病理性的征兆,结论为“猝死”。

  保险公司拒绝赔偿

  事发突然,当天晚上,胡天宇身在上海的妻子张芳(化名)接到电话后顿感晴天霹雳,随即赶赴海南处理善后。负责此次旅游的旅行社也第一时间通知了保险公司,但始终未见保险公司的人员赶往当地,在电话里,保险公司只是“按照惯例”表态说“先等待公安机关鉴定结论”。而当公安机关鉴定死亡原因为“猝死”后,保险公司又立即声称“猝死”是疾病所致,不属于意外险的保障范围,因此拒绝赔偿。

  在办完了丈夫的丧事后,为了证明胡天宇的猝死并非疾病所致,张芳还是强忍着悲痛,东奔西走,先后将丈夫胡天宇生前的全部病史资料(依据社保病历卡)以及丈夫单位、同事向警方所作的证言都一并交付保险公司,以表明丈夫生前并无“高血压、心脏病”等导致“猝死”的疾病。

  张芳认为,“猝死”不仅包括因疾病而致的“猝死”,还包括不明“因由”的突然意外死亡,可能存在病理性以外原因导致的“猝死”。而根据丈夫生前的实际身体状况,显然无法找出“猝死”是由于疾病引起的理由,因此丈夫的“死”是突发的、非本意的,也是非疾病的,应当属于保险公司所承保的“意外伤害”致死。“如果这种洗洗温泉就洗得人走掉的猝死也不算意外,那你还要怎么个死法才算是意外?那你这个保险公司赚钱也太容易了吧。”张芳激动地对记者说到。

  尽管张芳拿出了这么多证据,但保险公司依然认为张芳无法证明被保险人胡天宇属于“非疾病意外猝死”,2009年10月保险公司作出理赔结案通知书——拒绝赔付。

  酒后下水导致死亡?

  无奈之下,今年1月,张芳只能连同这份保单的另外两位受益人——七十多岁的公公和十多岁的儿子一起,将保险公司告上法庭,请求法院判令保险公司支付意外死亡保险金人民币13万元,以此告慰亡夫在天之灵。

  在法庭上,原告指出被告认为猝死是疾病引起的,不属于承保的“意外伤害”,是一种狭隘的理解,在被告所提供的免责条款中也没有就此有明确的规定。

  保险公司则辩称,被保险人胡天宇当时饮用了大量的白酒,而酒店在此之前就作出通告,明确规定酒后严禁下池泡温泉。然而胡天宇却不听酒店工作人员劝告,执意到高温温泉池泡温泉。这一点,从酒店工作人员在接受警方调查时的笔录,和为死者进行人工呼吸时死者呼出很重的酒味可以得到证实。

  而保险合同所称的意外事故是指“因遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件,并以此为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。”但是胡天宇的死亡原因却是因为在饮下大量白酒后下温水池而致死,因此胡天宇的死亡原因并非保险合同约定的意外事件,而是猝死。

  从医学角度看,是“因潜在的自然疾病突然发作、恶化所造成的急速死亡”,而非保险合同约定的非疾病的使身体受到伤害的意外事件,因此本案保险人不承担保险责任。

  另外虽然保险合同的免责条款中没有约定“猝死”,但其中第(12)项已约定“既有疾病的急性发作”的情况下责任免除,一般情况下,猝死前都查不出病因,因此一般也认为猝死是内部原因而非外在原因造成的。

  员工证言可否采信?

  对于保险公司的说法,原告代理律师予以了否认,并当庭出示了照片。原告表示,被告出示的酒店证明以及在温水池边的警示牌都是经过后期改动的,为的就是免责。虽然死者胡天宇确实在当晚喝过白酒,但仅仅是在晚上5点至7点。经过两个多小时的休息,已恢复正常的体征,从其换好泳裤以及戴上游泳眼镜来看,在温水池内死亡一定是意外事故。而在当时对死者所谓的抢救拍摄的大量照片中,也没有所谓“嘴对嘴”进行“人工呼吸”这一事实,陈述人本身是酒店工作人员,身份决定了其倾向性保护酒店,且未到庭作证,公安机关的如实记录不代表公安对此采信,所以其证言不具有真实性。

  随后在整个庭审过程中,原被告双方一直在死者否饮酒致死的问题上进行着激烈的辩论。最后被告保险公司提出:由于死者当时没有尸检就直接进行了火化,因此现在已经无法确定其是否因为自身原因而导致猝死。

  法院判决全额赔偿

  那么泡温泉猝死究竟算不算“意外事故”呢?

  法院认为,保险合同未直接约定“猝死”是否属于承保范围或是免责范围,所以应根据被保险人的死亡是否属于所承保的意外伤害或免责条款中所约定的“既有疾病的急性发作”加以认定。

  根据有关规定,受益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任。在本案中,事故发生后,原告方已经及时通知了被告,并向被告提供了被保险人的生前全部病史,对被保险人不存在潜在疾病完成了自己的初步证明义务。然而随着死者尸体的火化,被告已不能举出相反证据,以证明其所主张的被保险人之死亡是由潜在疾病所致,因此应承担相应的不利后果。

  至于被告辩称被保险人在饮酒后未听从工作人员的劝阻进入温泉池,所以被告不应承担保险责任一说,法院认为本案并无充分证据足以证明被保险人是在酗酒后泡温泉,公安机关的调查报告对此也未认定。即使被保险人确属在饮用不确定量的酒之后泡温泉,被告也未能证明这已构成被告可以免责的事由,或属于被告所承保的意外伤害身故保险范围之外。

  今年10月,法院最终判决被告应赔付所约定的意外伤害身故的全部赔偿金13万元。

  法官点评:无法反证打输官司

  上海市浦东新区人民法院金融审判庭法官 顾权

  通常认为,猝死是指“生前貌似健康的人因机体内潜在疾病或重要器官发生急性功能障碍,导致意外的、突然的、急速的、非暴力性死亡”。一般来说,猝死的原因不仅包括疾病,还包括病理性以外的其他因素,不能将猝死等同于疾病死亡。

  本案中,公安机关并未认定被保险人因潜在疾病发作而死亡;在得知保险事故发生之日至尸体火化时止,保险公司未向原告主张对被保险人作尸体解剖,在原告不同意公安机关进行尸体解剖的情况下,也未向原告或公安机关明确提出尸体解剖的要求,而是认可了公安机关作出的猝死结论。正是这一认可,使得被告丧失了反证被保险人的死亡是属于潜在疾病所致的机会,最终打输了这场官司。

  理财金手指:猝死不该拒赔

  在进行家庭保障规划时,意外保险往往是理财师优先推荐的,因为它的保障成本最低,投保和索赔时一般也不会受到性别、工作、年龄等因素制约。然而当被保险人真的不幸猝死或因其他原因意外死亡时,保险公司往往会习惯性地将死亡原因归纳为疾病所致。对于这种“习惯性”的拒赔,保险受益人应该积极拿起法律武器,只要材料准备充分,这类案件胜诉的概率较大。

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