利益集团重构基本药物制度？

　　国家基本药物制度陷入了胶着。

　　“原计划是在今年的中央经济工作会议上拿出定案，向二、三级医疗机构推广。”卫生部卫生经济研究所副所长、药物经济学专家胡善联12月1日对本报表示，由于基本药物制度在各地的试点中出现很多问题，有关的制度实施细则至今未能出台。

　　争议集中在基本药物的补偿和配送两方面。业界的一种意见认为，“零差率”下的基本药物补偿机制复杂且低效，这一块应该由中央财政全额“埋单”。

　　基本药物的采购配送，目前主要依据是《医疗机构药品集中采购工作规范》（简称64号文）。但据此率先把基本药物制度推广到全省范围的安徽，试点中爆出药价虚低、配送不及时等问题。

　　记者获悉，此前国药集团曾提出一份截然不同的方案，核心内容是基本药物由中央财政全额补偿，国家集中采购，并建立国家药网统一配送。

　　政策的不明朗已实际影响到该制度的推进。年关已近，全国大部分地区尚未将之推广到60%的基层医疗机构。

　　推翻“零差率”？

　　我国现行制度下，患者的基本药物费用由医保支付，地方财政只补偿医疗机构实施“零差率”后的收入缺口。多部门的统计表明，几种医保制度下基本药物的实际报销率平均只有40%―50%，“这样的安排显失公平。”某医药企业界人士说。

　　现行补偿机制的另一个问题是太复杂，地方财政既要补偿基层医疗机构的“零差率”损失，还要补偿其运转与人员经费。而当前行政系统事权与财权普遍不匹配，使得基层财政压力很大。

　　基本药物制度首批试点的30%的基层医疗机构，都是各地财力比较好的区县，因此推行还比较顺利；但试点面扩大到60%就相当困难，主要是卡在财政补偿这一块。“有些地方对外宣称实施了基本药物制度，但其实没有。”胡善联说。

　　胡善联认为，基本药物作为公共产品，理应由财政来支付，以体现政府在医疗保障方面的公共职能。世界各地包括印度、非洲等发展中国家和地区在内，都广泛实行基本药物由国家免费提供的做法，“这是一个方向。”他提出，可以在307种国家基本药物中先选出一部分，让中央财政来“兜底”，免费使用。

　　业界的一个相关测算表明，包括大医院在内，全国医疗机构每年的基本药物费用为1034亿元，含税数据为1246亿元，即使按照零售价来计算，也只有1560亿元。这笔钱中央财政完全能够负担，而且通过处方管理就能够避免无节制开药，提高补偿效率。

　　对此接近决策层的某医改专家认为不可行。他指出，1560亿财政补贴足以把新农合的人均筹资水平提高200元，中央财政不可能这样支出；另外这个办法也没有解决最关键的对医疗机构补偿问题。

　　还有个问题是，307种国家基本药物从一开始就全部进入了医保全额报销的甲类药品目录，如果不加以协调将导致财政和医保的重复补偿。并且，由于城镇职工医保、城镇居民医保及新农合中都有财政注入资金（比如破产困难企业的保费缴纳等），因此仅就财政资金而言也是重复投入。事实上，这也正是现行基本药物制度中，地方财政补偿不到位的原因。

　　全国大一统？

　　安徽省按照64号文进行的基本药物第二次省级招标，实行招采合一、每个化学通用名下只招“一品一规”，以防止医院实际用药时的“二次议价”。国药集团的方案则建议照此办理，基本药物全国大一统。

　　但上述操作爆出的弊端之一就是药价虚低，企业为了中标不惜压价竞争，部分药品的中标价甚至跌破了成本。如果全国的基本药物都只采用“一品一规”，竞争无疑会更加激烈，因此众多医药界人士担心，这有可能导致药企间“劣币驱逐良币”，最终使药品质量失控。

　　赞同国药方案的人士认为，除了极少数管制药品外，药品生产是一个完全竞争的市场，企业是遵循市场化规则运作的市场主体，因此对于药价越招越低，没有必要为企业担心。

　　他指出，政府只要做好两件事情：第一，规定企业中标后必须供货，否则就通过信息公开，剥夺其再次参与招投标的机会；第二，严格监管保证药品质量。如此则激烈的竞争可以促使企业提供质优价廉的药品。

　　江苏省医药商业协会秘书长陆文清对此有不同看法，她认为，药价虚高或虚低都是不正常的，其根源在于医疗体制。“如果企业为了降低成本而低限投料或是省略有关工序，虽能通过药监部门的检测，但这样的药品肯定存在一定的质量隐患。”她认为这可能会出现类似乳品行业三聚氰胺的情况。

　　在配送方面，安徽省新一轮招标所依据的64号文，但安徽试点让中标的药企选择配送商，造成配送商过于分散、配送不及时。

　　于是以国药集团方案为代表，业界有一种新的主张是：由政府出资建立国家药网统一配送。

　　“包括疫苗、麻醉品在内的基本药物，必须零利润配送。”持这种观点的人士表示，在商业配送公司不愿涉足的偏远贫困地区，必须由国家药网来覆盖。方案设想，整个网络可以确定统一的标准，由一家或几家大型医药流通企业承建，然后采用PPP或BOT的方式运营，这样就可以减少流通层级，降低药物的配送成本。

　　对此上海某药业连锁公司的副总经理夏权（化名）明确表示反对。他说，要建立一个延伸到最基层的配送网络不仅耗时很长，而且代价很大；越到基层，用药量越少，配送成本越高，而这笔费用很可能仍然转嫁到患者头上。

　　夏权认为，社会零售药店在地理分布和经营品种上，都和基层医疗机构高度重叠，完全可以把基层的基本用药外包给零售药店来做。他透露，上海市各大连锁药业企业，也已联名上书上海市有关部门，要求把社会零售药店纳入上海医改的体系，避免资源浪费。