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同一案例三保单两拒一赔:中英人寿和大都会拖延受理

发布时间:2012年04月16日 09:29 | 进入复兴论坛 | 来源:信息时报 | 手机看视频


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  拒赔:投保人生前患有肝癌未如实告知

  □本版撰文 信息时报记者 袁峰 见习记者 陈有天

  同样一个案例,不同保险公司做出的理赔结果却完全不同,汕尾海丰钟女士就遇到这样怪事。钟女士的丈夫戴锦平去年11月酒后去世,事后钟女士在清理其遗物时发现了泰康人寿、中英人寿和中美联泰大都会人寿三家保险公司各30万保额的理财型银保保单。

  今年1月4日,钟女士向这三家保险公司索赔,但除泰康人寿于3月20日做出赔付外,中美联泰大都会人寿和中英人寿两家保险公司均于4月1日明确表示拒赔,且不退还所交保费,原因是戴先生投保时已患“原发性肝癌”,然而在投保时却未将真实情况告知。因此,保险公司解除其保险合同,并不承担身故保险金责任及不退还所交保费。钟女士及亲友均表示不能接受这样的答复,称不排除通过法律途径来维护其权益。而上述两家公司也表示,由于拒赔理由充分,并掌握戴先生的医院就诊记录,因此已做好应诉的准备。

  事件回放

  身前所购三份保单 保险公司一赔二拒

  戴锦平夫妇都是广东省汕尾市海丰县公平镇西坑横岭下村人。去年11月11日当天戴锦平都不曾回家,钟女士四处寻找也找不着。直至第二日凌晨,亲友才在村子周边找到,当时戴锦平已全身冰凉,身上满是酒味和呕吐物,而随后医院赶来抢救也无济于事。

  在清理丈夫遗物时,钟女士发现了三份分别为泰康人寿《泰康赢家理财投资连结险》、中英人寿的《财智人生终生寿险(万能型)B款》、中美联泰大都会人寿(下称大都会人寿)《吉祥如意定期两全保险(分红型)》及附加吉祥无忧提前给付长期重大疾病险的保单。原来,去年7月份戴锦平在广州经商时,曾在银行和经代公司分别购买上述保险公司的产品,各份保单保额均为30万元,不过戴从未告知妻子。有了这三份保单,一家数口的生活又有了希望,同年11月14日,钟女士向上述三家保险公司报案。今年1月4日,钟女士向上述三家保险公司索赔。

  但是,三家公司的理赔结果却让钟女士大失所望。除了泰康人寿3月20日赔付家属共325933元外,中英人寿和大都会人寿均以戴先生投保前已患“原发性肝癌”,却未告知保险公司为由拒绝支付保险赔偿,并不退还所交保费。

  焦点1 投保时是否未如实告知?

  为何泰康人寿对其进行了赔付,对此,泰康人寿广东分公司有关人士向记者透露,虽然当时没有合法的死亡证明,但家属有户口注销证明,火化证等材料,公司没有充分的拒赔理由,都会给以赔偿。不过,如果此后有新的证据足以证明投保人有意隐瞒病情,泰康人寿将会追回赔款。

  据大都会人寿出具给记者的书面回复显示,经调查,发现被保险人戴锦平投保前在广州有就诊记录,诊断为原发性肝癌。鉴于被保险人在投保时有重大事项未向公司如实告知,根据《保险法》第十六条及《吉祥无忧定期两全保险(分红型)》条款第十三条规定,公司于2012年3月31日作出解除保险合同,不承担身故保险金的责任,不退还保险费的理赔决定。

  中英人寿广东分公司办公室有关负责人接受记者采访时表示,公司在接到钟女士的理赔请求后,立即开展理赔程序,但经过调查发现,戴先生在投保前患有肝癌,并有医院就诊记录。而戴先生并没有如实告知保险公司,因此公司于2012年3月29日出具了理赔结论通知书,解除相关保险合同,不承担赔偿责任,不退还已缴保费。

  “这是保险公司的猜测。”钟女士表示,她丈夫在家时身体很健康从没生过病,更没去看过医生。而且,他在广州的经商情况家人都不清楚,他买保险也没跟家人说过。出事当天,也没人知道他跟谁喝酒,为何喝酒,只是家属找到他的时候,他已经去世。

  焦点2 两公司为何迟迟未受理?

  记者了解到,在三家保险公司接到理赔请求后,只有泰康人寿快速的受理此案,而中英人寿和大都会人寿分别在2月29日和3月5日才正式受理,均出现较长时间的拖延。陪同钟女士理赔的戴先生告诉记者,提出索赔后这两家保险公司就一直以缺少证件或格式不对不予正式受理,受理后又以调查、讨论、审核等理由拖延。

  对此,大都会人寿理赔部人士告诉记者,受理时间拖的太长是事出有因,并不是保险公司故意拖延时间。据资料记录显示:“2012年1月6日,受益人之一钟秋容(妻子)在朋友陪同下到我司递交理赔资料。因理赔资料缺乏另一受益人(死者母亲)的理赔申请及身份证明文件等资料,无法保护该受益人的权益;同时提交的死亡证明为村委会开具,按国家相关法规,死亡证明应由公安机关或医疗机构出具才有效。因此,公司请家属补齐需要的资料后再予受理。”同年3月5日,公司收到快递递交的补充理赔资料和由海丰县公安局西坑派出所开具的死亡证明(死因:猝死)。公司立刻启动该理赔案件正式受理程序。

  中英人寿有关负责人也表示,理赔时间的拖延是由于钟女士当时没有提供合法的死亡证明,因此需要客户补充,所以拖到2月29日,公司收到当地派出所开具的死亡证明就开始启动理赔程序。

  焦点3 客户是否涉嫌骗保?

  从上述两家保险公司的态度可看出,是客户有意隐瞒自身健康状况,涉嫌骗保,所以要严厉杜绝此类现象发生,以免形成案例效应。对此,中英人寿上述负责人告诉记者,我们并没有足够证据证明,客户一定是骗保,但由于近期已收到来自汕头地区好几起类似的案例,因此引起了公司的高度关注。由于客户购买的一些保险是免检的,公司是无法掌握其自身健康状况,客户的自我告知义务就显得尤为重要。

  业内人士也指出,保险合同是典型的诚信合同,最大诚信原则是保险的基本原则之一。这一原则要求投保人将有关保险标的的重要事项如实告知,即履行如实告知义务。因此,为避免保险人和投保人的合法权益受到损害,这首先就要求投保人在合同订立之前,如实、准确、无保留地向保险人告知其投保标的一切重要情况。否则,如果投保人违反最大诚信原则,保险人可依据法律和合同条款要求,宣告保险合同无效或不承担赔付责任。

  焦点4 保险公司为何不退还保费?

  钟女士向记者表示,保险公司不但拒绝了她的理赔请求,同时也没收了其丈夫投保的费用。广东保险律师网首席律师刘健一表示,只有投保人故意不履行如实告知义务,或者被保险人或受益人没有发生保险事故而谎报保险事故,或者投保人、被保险人故意制造保险事故,这样保险人可不承担赔偿或给付保险金的责任,并不退还保险费。但是,如果投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。目前,保险公司并没有办法证明戴先生是故意不履行如实告知义务,因此应当退还保险费。

  中英人寿上述负责人表示,根据新《保险法》第16条的规定,投保人应当履行如实告知义务,故意或者因重大过失未履行的,保险人有权解除合同,并不退还保费。根据我们所掌握的医院就诊记录,我们足以证明戴先生是刻意隐瞒自身健康状况并未如实告知,因此拒赔并不退还保费有法可依。

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