抗生素滥用严重催生超级耐药菌 专家建议立法规范

　　核心提示

　　10月26日，宁夏两名患儿被检测出带有超级细菌NDM-1，它能抵抗绝大多数抗菌药物。有专家表示，超级耐药细菌的出现，让人们正视这样一个现实，中国已经是世界上抗生素滥用最严重的国家之一。

　　调查发现，抗生素在生活中广泛存在，除了药房存在违规处方类抗生素，医院也会为回扣或防患未然而不合理使用抗生素；而且村民给家畜家禽大量喂食抗生素，动物饲料商反映饲料中也会普遍添加抗生素。

　　浙江大学医学院第一医院教授肖永红说，那些直接摄入和动物体内残留的抗生素，都会加速人们体内细菌的耐药速度。所以必须有相应法规用于规范抗生素的使用。

　　西北风起，永宁县城立刻弥漫起一股刺激性的气雾，离城十多里便可闻刺鼻的药味。

　　这里有两家国内最大的抗生素原料药生产企业，启元公司和多维药业。

　　家住两家药厂附近的西卫村村民陈爱民(音)开始越来越担心自己的身体，头痛、感冒、发烧这样的小病，以前买个一块多钱的感冒胶囊就好了，现在几十块的药都要吃很久才有效”。

　　陈爱民说，他每天都被抗生素熏陶，呼吸着药厂散发的刺激性气体，病了吃药厂产的药，企业生产的药渣又被制成动物饲料。他们还曾质疑地下水被药厂污染，多次向政府反映，并围堵药厂。

　　他也听闻宁夏出现了超级细菌，该细菌可以抵抗绝大多数的抗生素。

　　陈爱民说，“新闻没有点名是宁夏哪家县医院出现超级细菌，如果是在永宁，我一点都不奇怪”。

　　超级细菌“刀枪不入”

　　宁夏发现NDM-1，绝大多数抗菌药物均对其无效，专家表示抗生素泛滥加快耐药菌形成

　　陈爱民所说的超级细菌指的是一种耐药基因，其学名叫“新德里金属-β-内酰胺酶1”(下称NDM-1)，该基因能在细菌中广泛复制和转染，并能生成出一种β-内酰胺酶。

　　这种酶可以水解临床应用最广泛的抗菌药物。它几乎是“刀枪不入”，所以被称为超级细菌。

　　NDM-1最早发现于印度。

　　而今年10月26日，中国疾控中心称，在宁夏某县级医院出生的两名新生儿和福建一名老年患者身上，也发现三株携带NDM-1耐药基因的细菌。

　　宁夏这两名患儿分别于今年3月8日与3月11日，在宁夏某县级医院出生，为低体重儿。他们在出生后的2到3天内，均出现腹泻和呼吸道感染症状。

　　宁夏疾控中心细菌学检验科科长郝琼说，当时中心正在做小儿腹泻的研究课题，所以搜集婴儿粪便样本，“因为时间紧张，才请国家疾控中心帮忙做部分样本的分析实验”，没想到竟检测出了NDM-1。

　　郝琼说，这两例婴儿与其父母都在本地生活，未去过印度和巴基斯坦，这说明“本土也存在超级细菌”。

　　如今，生活在人类周围的细菌越来越不怕抗生素，耐药性愈来愈强。永宁县人民医院副院长孙向平在10年前就已发现了这个现象，

　　当时，孙向平还是一名外科医生，他收治一名受伤的青年，一个普通的小手术后，病人历时两周，症状没好转，且越来越重，做了药敏实验后，发现此人几乎对当时所有的抗菌药出现耐药，病人转院后，才脱离危险。

　　“这是我第一次深感耐药细菌的危险。”孙向平说。

　　经检验，那名青年体内有一种变异的金黄色葡萄球菌。

　　金黄色葡萄球菌原是一种常见病菌，可引起皮肤、肺部、血液、关节感染。最开始，青霉素对之有效。而变异后，它对青霉素、甲氧西林(半合成青霉素)，不再敏感。

　　这种难以杀灭的耐药菌叫MRSA。

　　后来这名青年告诉孙向平，他有中耳炎病史，所以长期使用大量的罗红霉素。孙向平说，大量的抗生素将不耐药的金黄色葡萄球菌杀死，但存活下来的那些菌逐步变异成了MRSA。

　　“在印度和中国，MRSA在菌群中已经占到50%-70%，而在瑞典、丹麦、芬兰等北欧国家，还不到5%。”浙江大学医学院附属第一医院教授肖永红说。

　　肖永红告诉记者，2000年之后，MRSA增加的速度非常快。而正是抗生素泛滥的环境加快了耐药菌的形成。“所以出现比MRSA更厉害的NDM-1也就不奇怪了。”

　　“动物饲料普添抗生素”

　　家畜家禽也以被喂食大量抗生素，专家称，动物体内抗生素残留进入人体也会引发细菌耐药

　　永宁县村民陈爱民发现他的生活离不开抗生素。

　　和其他村民一样，他会从村医处买来大量土霉素，掺入各种饲料，喂养鸡鸭猪牛。他说，这样动物就不会生病，肉长得也快。

　　但养了十多年肉牛的陈爱民发现，他家的牛若拉肚子很难医治，从镇上的兽药店买了很多兽用抗菌药给牛吃，也没好转。

　　倪少山在永宁县做了二十年农村兽医，最近一次他为一户村民家拉稀的猪出诊发现，用了10多年的特效药庆大霉素突然不再有效了。

　　“原因是动物吃抗生素时间长了，也会耐药。”倪少山说，而他的应对方法是：继续加大剂量。

　　在动物饲料中加抗生素已是一个普遍行为。

　　肖永红教授等专家调查发现，中国每年生产抗生素原料大约21万吨，其中有9.7万吨抗生素用于畜牧养殖业，占年总产量的46.1%。

　　一位饲料经销商透露，其实我国大部分动物饲料在生产过程中就已经添加了抗生素，用来防病免疫。

　　研究多年耐药细菌的肖永红认为，动物长期使用抗生素，必然产生残留，而其残留抗生素随着食物链进入人体后，也会引发细菌的耐药性。

　　2006年1月，欧盟就已全面禁止在饲料中使用生长素、抗生素作为饲料生长添加剂。

　　2008年，有政协委员曾向两会提交提案称，在中国，抗生素被普遍用于牲畜的饲料添加剂，食物污染是更大的原因，当人食用了这些含有抗生素残留物的奶和肉制品，会致使体内病菌耐药性明显上升。

　　提案认为“抗生素比三聚氰胺更可怕”，并呼吁制定法规对滥用抗生素做出规范。

　　采访中，多位食品安全专家表示，目前中国尚未有相关法律制约。

　　“无抗奶”是否安全？

　　专家表示，现在无抗奶都是添加一种解抗剂，若是混入了工程菌，也可能引发细菌耐药

　　在人们的食物链中，可能摄入抗生素残留还有另外一个渠道，牛奶。

　　奶牛在每年换季时易患乳腺炎，并且采用机械榨乳也容易使乳牛患乳腺炎。

　　有专家调查发现，目前我国一般奶牛场中，奶牛乳腺炎的患病率在30%左右，而治疗的方法就是打抗生素。治疗奶牛乳腺炎的药物一般是青霉素、链霉素等抗生素。

　　农业部农产品安全监管局副局长程金根接受媒体采访时称，正常情况下的原奶是不会有抗生素药物残留，但当奶牛得病时，就会使用抗生素来治疗，这期间奶牛的产奶会携带抗生素残留，目前规定患疾病的奶牛必须有7天的消药期。这7天内产的奶怎么办？程金根曾表示，由于目前无更有力的监管制度，一些含有抗生素的原奶依然被部分奶农拿来销售。

　　有专家认为，因为抗生素难以分解会在牛奶中形成残留，长期饮用这种牛奶人体势必形成耐药机制。

　　对于牛奶中的抗生素，光明乳业曾提出“无抗奶”概念，国内多家乳业紧随其后，先后推出自己的无抗奶，商家大肆宣传无抗食品的健康安全。

　　2009年5月，国家卫生部6部委联合发文叫停“无抗奶”的宣传，并责令相关奶品立即下架。

　　专家解释，光明乳业所宣传的“无抗奶”只是在牛奶中添加了某种“解抗剂”，并不是从奶源上保证没有抗生素。而“解抗剂”并不在中国的食品添加剂范围内。

　　中国奶业协会常务理事王丁棉接受媒体采访时称，奶制品添加解抗剂已是行业“潜规则”。

　　中国药品生物制品检定所，曾在2006年5至8月间，对五个厂家生产的牛奶样品进行抽检，结果显示，63.2%样品含有β—内酰胺酶(解抗剂)。

　　赵志军称，牛奶中添加的解抗剂，基本上是通过基因工程使微生物发酵来获得能水解抗生素的β-内酰胺酶，不够纯化的解抗剂可能混入生产β-内酰胺酶的工程菌，该菌进入人体后通过细菌间的传播，完全有可能架起了直接通往一个又一个”超级细菌”的桥梁。

　　违规售药，禁而不止

　　在宁夏永宁县暗访10家药房发现，有7家在违规销售处方类抗生素

　　永宁县人民医院副院长孙向平告诉记者，抗生素更大的流出源头还是在药房，按规定购买处方类抗生素药物必须持医生开具的处方，但很少有药店能遵循这一规定。许多人感冒、发烧或拉肚子，到药店直接能买到处方类头孢等抗生素。

　　“有的药房还直接给你推荐较贵的抗菌药。”孙向平说。

　　11月8日，记者随机暗访了永宁县城10家正规药店，购买抗生素药左氧氟沙星。尽管没有处方，但5家药店向记者卖药，3家拒绝，两家提出要先到药店旁的私人诊所开个处方便能售药。

　　宁夏自2004年7月实施购买人用抗生素须持处方，但在随后的实施中遭遇困境。

　　“卫生行政部门对购药的处方没法全面核实和监管，采取随机抽查，监管流于形式。”银川一药品经营商说。

　　“药店是盈利性的，一般不会拒绝卖药的，凭处方购买处方药在县乡一级的药店执行起来，基本是敷衍上级的检查。”这名药品经营商说。

　　据他介绍，新闻爆出宁夏出现超级细菌后，卫生部门先后多次到各药店敦促必须严格控制抗生素类药物的销售，“其实大家该卖的还是在卖，先把药卖出去，上级来检查时再找个门诊医生开出一堆处方，不就行了”。

　　临床用药的重灾区

　　中国住院患者抗生素使用率为70%，宁夏医科大学附属医院就曾查处5名医生吃回扣让病人超期用药

　　近日，孙向平的一个朋友感冒，去一家诊所看病，诊所开了三个星期剂量的头孢三代抗菌药。

　　“一般发烧没必要用这种又贵又猛的药，普通抗菌药用两周也是极限了。”孙向平说。

　　目前在我国使用量、销售量列在前15位药品中有10种是抗菌药物。

　　据2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74%。在美、英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为22%～25%。

　　而中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。

　　迟名伟是宁夏医科大学附属医院医务处处长，也是医院药事委员会的委员之一。该委员会每年都会定期抽查门诊医生的处方，一旦发现不合理使用抗生素，将对其计入该部门的绩效考核，扣除奖金，直至降薪降职。

　　他说，原则上一些小的外科手术是没必要使用抗菌药，但他发现，临床中每例手术几乎都会使用一种甚至多种抗生素，“有的甚至使用四五种抗生素，没有适用症状也用，剂量大、用药时间长”。

　　针对严重的不合理用抗生素，迟名伟曾到多家基层医院做过调研，与临床医生谈心询问用药原因。

　　他发现，频发的医患纠纷让医生往往有防患于未然的想法，做个手术便使用一堆抗生素，即使没有明显适用症状，他们也用抗生素杀菌消炎、预防感染。

　　医生们对迟名伟说，一旦感染了那就成了医院的事故，一笔官司就要花医院十多万，压力很大，所以就会预防性地使用多种抗生素。

　　不过迟名伟也知道，有些医生滥用抗生素则是为自己牟利。

　　宁夏医科大学附属医院——宁夏地区综合水平最高的三甲医院，在2005年底爆出丑闻，5名临床科室医生涉嫌收受药品商回扣，对病人超期使用昂贵的抗生素药物“泰德饮”。

　　提及这件“家丑”，附属医院医务处处长迟名伟颇为感慨。他说，卫生部专家组来本院调研，抽查临床案例中发现，一个科室的病人只是做了一个淋巴手术，却使用了接近一周的三代头孢类的抗菌药，本身这种手术都不用抗菌药，医院调查认定属不合理用药。

　　该院对5名医生实行降薪、降职的公开处理。

　　迟名伟说，事发后，因为不合理用药，医院先后还处理过多名科室负责人。

　　参与构建卫生部细菌耐药监测网的浙江医科大附属医院的肖永红教授告诉记者，国内医院收入的50%来源于药费，其中抗生素又占所有药品收入的25%。

　　“这个数字还是指的三级甲等医院，县、乡、村级别的医院，其抗生素产生的医院收入药占比可能更高，这些地方都是不合理用药的重灾区。”肖永红说。

　　亟待规范抗生素

　　目前，我国抗生素人均年消费是美国的十倍。专家建议应立法规范抗生素使用

　　肖永红多年来一直向各级行政部门呼吁，对抗生素不合理使用的重视和监管，但他总觉得自己孤身力薄，难以对抗严峻现实。

　　目前，我国抗生素人均年消费达138克，这一数字是美国的十倍。宁夏自治区卫生厅副厅长崔学光透露，“中国已经是世界上抗生素滥用最严重的国家”。

　　由于在抗生素的不断“淘汰”下，生存下来的耐药细菌越来越多，很多疾病变得难以医治。

　　卫生部于2003年曾公布数字显示我国每年因药物不良反应死亡20万人，其中因滥用抗生素死亡人数达到8万人。

　　而同期，欧盟死亡人数因滥用抗生素死亡人数为1万。

　　宁夏一家县级医院的副院长告诉记者，实际上，早在2004年卫生部就颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称原则)，对各种抗生素的作用、副作用以及使用适应症状、剂量均做了详细的规定。

　　“但这只是个指导原则，不具备行政和法律的强制性，在基层真正落实起来的没有几家。”该副院长说。

　　宁夏医科大学附属医院经历“回扣门”之后，令医院药剂科则负责对关于抗生素的“大处方”进行彻查和监督。一旦出现大处方，药剂科可拒绝配药。

　　但贾乐川看来，这是一个“困难重重的工作”。他是该附属医院药剂科的副主任，已做了20多年药剂师。“医生根本就不听你的，我是看病医生，我的处方你凭什么指手画脚，病治不好是你的责任，坚持用药的话我也一点办法没有。”贾乐川说。

　　永宁县人民医院副院长孙向平认为，应该由卫生行政部门，甚至以一级地方政府出面牵头成立药事委员会，对医院用药监督。而且该委员会独立于医院之外，其经费由政府保障，这样委员会的监督才具有独立性。

　　还有政协委员表示，国家应制定相关标准，立法禁止在动植物中使用给人类应用的抗生素，限制某些抗生素使用，制定食品中可残留抗生素的种类和含量标准，加强监测和检测。

　　肖永红说，若国家对抗生素滥用不重视的话，有一天，我们会面临患者无药可医的局面。” 本报记者 黄玉浩 宁夏报道

　　超级细菌监控网“忽视”县乡村

　　宁夏两名患儿被检测出体内带有超级细菌ndm-1后，全区是否还有人携带类似细菌，魏军也不得而知，虽然他肩负着对全区耐药细菌监测的使命。

　　魏军是宁夏医科大学附属医院副院长，主管该院的实验室以及细菌库。该院是卫生部耐药细菌监测网在宁夏地区仅有的两家监测网点医院之一。

　　2005年起，卫生部在全国建立细菌耐药监测网，首批128家三甲以上医院成为定点监测单位，如今则有150多家。

　　每季度，这些医院会向国家实验室汇报本院临床耐药细菌案例与数据，以发现细菌常规耐药的变化趋势与对特殊耐药现象的及时捕捉。

　　但是，这次超级细菌ndm-1不是由该监测网发现的，而是宁夏疾控中心在做其他项目时，让国家疾控中心帮忙检测，偶然中发现的。

　　魏军说，ndm-1不是问题，但它暴露了国内对此类细菌监测和防控的漏洞。

　　耐药菌两年变一次

　　宁夏超级细菌ndm-1后，全国128家定点监测医院开始筛查细菌库。

　　军事医学科学院的实验室从福建省一个医院报送的200多株菌株中检出1株ndm-1基因阳性细菌，携带该菌的患者是一位83岁的晚期癌症病人。老人已经故去。据了解，病人并非此细菌感染死亡。

　　宁夏医科大学附属医院的实验室也在该院细菌库中进行筛查，并没有发现超级细菌。

　　负责此项筛查的赵志军说，目前的结果仅仅局限于对本医院自2008年以来临床搜集的5000多株细菌样本进行检测。

　　他表示，“对于整个宁夏地区的情况，就无法得知了，整个宁夏地区只有本院建立了细菌库。”

　　据赵志军介绍，做一株细菌排查需要支付成本50元，若检测6000株，则需要30万，“成本太高，一般医院很难支付得起。”

　　针对ndm-1在宁夏究竟何时出现，还有无未知病例，如何进行全区筛查和监测，宁夏卫生厅办疾控处负责人称，“我们尚无能力在整个自治区全面监测和筛查ndm-1的出现情况。”

　　魏军告诉记者，抗生素研发的速度远远赶不上细菌的变异和转化速度。

　　临床医学研究表明，自上个世纪中叶起，用作抗菌使用的抗生素每10年方能更新一代产品，而人体携带的耐药细菌平均每两年就有一次变异。

　　县、乡、村三级成为盲区

　　中国的细菌耐药研究起步很晚。国外在上个世纪80年代就开始关注细菌耐药的临床检测和防控，许多国家当时都建立了目标细菌的监测网络。

　　浙江大学医学院第一医院教授肖永红，曾参与细菌耐药监测网制度构建。他说，作为抗菌药物的生产、使用大国，我国的细菌耐药监测和防控工作还相当缺乏和落后。

　　肖永红认为，目前监测网只能“被动监测”，“很难全面覆盖，对于特殊耐药现象的捕捉更是有些力不从心”。

　　肖永红说，和全国数万家二三级医院的总量相比，监测网刚刚达到150多家三甲医院的覆盖面与覆盖深度实在不够，一年一次的回顾性分析也无法适应当前耐药细菌越演越烈的现实。

　　而且，目前监测点都选的是省会城市，有相对先进的实验室。肖永红说，目前的网络架构很难实现“主动监测，县、乡、村三级就肯定是盲区。

　　此次，中国疾控中心通报的两案例案发于某县级医院，而县级医院并未被纳入监测网络。

　　完善监控网，举步维艰

　　今年9月6日，宁夏医科大学附属医院正式向宁夏自治区卫生厅递交了一份关于在全区建立耐药细菌mrsa菌的防控模式体系的报告。

　　“这是整个宁夏地区第一次针对耐药细菌提出建立防控体系的议案，在全国也绝对是先创”参与制定此方案的宁夏医科大学附属医院副院长魏军称，“我们是想先探索建立对本地区相对严重、常见的耐药性菌金黄色葡萄球菌的监测和防控体系模式，看能否在宁夏地区推广”。

　　作为宁夏医科大学附属医院耐药菌监测网的负责人，赵志军认为“工作开展起来太难了”。

　　赵志军称，我们去过很多三级医院，许多医院都不愿意做这块工作，“原则上每一次使用抗菌药，都应该做药敏实验，但很多病人并不愿意出这笔钱，要做只能由医院来出钱，医院的热情要视领导的意愿而定”。

　　魏军本来设想与本区的其他6家相对较大的基层医院进行首批的试点合作，调研后发现从实验室细菌检测、院内感染控制与临床治疗控制符合条件的没有一家，“基层的细菌防控现在真是举步维艰”。