中国取消公费医疗的改革终于接近尾声。

　　近日，北京市人力社保局副巡视员张大发透露，2013年，33万中央单位公务员将纳入城镇职工医保。此前，北京市市级公费医疗人员并入职工医保的改革工作已于2012年1月1日启动。至此，内地31个省份（直辖市）中，已有24个省份（直辖市）全面取消公费医疗，比例达80% 。

　　“公费医疗退出历史是必然的。”中央财经大学保险学院教授、中国社会保障研究中心主任褚福灵接受《投资者报》记者采访时表示。

　　但并不乐观的是，政府虽然支付高额的改革资金成本，但公务员的超国民待遇仍可能变相保留，只不过“从吃财政变成了吃医疗保险”。

　　以北京为例，《投资者报》根据北京市平谷区改革试点的数据推算，北京市的公费医疗改革，政府至少要拿出2亿元以上，为这项涉及市属公务员、事业单位、公立医院、高校教职22万人的改革埋单。以此比例估算，全国公费医疗改革的增加支出大约50亿元左右。换来的是，2012年以后包括北京在内的24个省市，再不用担心“公费医疗”这个无底洞，政府的责任将仅限于缴纳参保人员工资总数的10%到医保统筹基金，如报销费用不够，原则上不再增加，由医保基金支付。

　　财政压力是改革动力

　　“公费医疗”是指国家通过医疗卫生部门，向国家工作人员提供免费医疗及预防服务的一项社保制度。这一制度建立于1952年，当时中国城市医疗体制由公费医疗和劳保医疗两部分组成，职工医疗费用分别由财政资金和企业支付来承担，个人无须付费。

　　“在过去的公费、劳保体制下，主要存在的问题表现为医疗费用由国家和企业分别包揽，缺少机制去有效地制约过度消费；医疗费用增长过快，明显地超过了社会经济承受能力。更严重的是，过去的职工医疗保险，尤其是劳保，是以企业为单位的保险系统，先天性地缺少抗风险能力。”北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任、北京大学中国医药经济研究中心主任刘国恩教授告诉《投资者报》。

　　这种过度医疗的现象有许多更为通俗而生动的说法，比如“一人得病，全家吃药”、“小病大看”等。数据显示，1978年全国职工医疗费用为27亿元，1997年增加到774亿元，增长了28倍，年递增约19%，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%。

　　1998年12月，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，规定所有用人单位 ( 包括机关事业单位 ) 及其职工，全部要参加城镇职工基本医疗保险。这个计划经济体制下的城市医疗保障制度在运行长达 40 多年之后，开启了转向医保的改革。企业职工医保随着国企改制的大潮流迅速推进，而公务员等人群的公费医疗改革却步履迟缓。

　　近年来，在公费医疗彻底取消之前，由于财政负担过重，各地都对公费医疗先后出台过一些实施细则和约束浪费的机制。例如，北京市在2000年出台《关于进一步深化公费医疗改革有关问题的通知》，提出按保障人数定额管理的办法，以实现公费医疗开支总量控制，并制定了公费医疗享受人员医疗费用负担标准：年度门诊费小于等于3000元，职工个人负担20%，超过3000元以上部分，个人负担10%；年度住院医疗支出小于等于1万元，职工个人负担10%，超过1万元以上部分，个人负担6%；退休人员个人负担比例为在职职工的50%。

　　然而这些措施约束力并不强，并且由于公费医疗存在花费越高、个人承担的费用比例越低的制度设计弊端，使得“小病大看”等现象非常普遍。一些医疗单位在利益的驱动下，大量经销贵重药、进口药，甚至经销营养滋补品、非医疗用品；盲目进口和使用CT、核磁共振等高档医疗设备。

　　这些体制性弊端加大了政府的财政负担，也加剧了社会不公。正如政府有关部门人士所说，公费医疗彻底取消并入医保，是财政压力逼出来的。一组公开数据显示，2009年，北京市人均医疗卫生费用为4179.87元，平均个人负担比例为26.2%，而2010年北京市公费医疗实际支出26.2亿元，比2009年增长6.27% ，以北京市享受公费医疗的22万人数来计算，人均医疗费用超1.1万元。公职人员与普通职工在医疗保险方面的待遇不公显而易见。

　　仍享补充保险

　　“改革后我们跟普通职工一样拿社保卡，缴费比例和报销比例都一样，”在北京市城管局工作的张勇（化名）对《投资者报》说，“优点就是看病不再限于单位指定的一家医院，可以在全市19家A类医保定点医院任选4个，并且持卡就医可实现即时结算，也不用自己垫付医药费。缺点是每月得扣一点钱，医保起付线以下部分要自己掏。”

　　据北京市人力资源和社会保障局医保处处长蒋继元介绍，为顺利推进改革，“按照国家相关政策，公费医疗人员并入职工医保后，还可享受补充医疗保险。”即市财政将为原公费医疗人员的基本医疗保险自付费部分进行“二次报销”。 其目的是为了使原公费医疗享受人群的医疗保障待遇不降低。

　　北京市政协一位工作人员告诉记者，“确实有补充医疗保险，但是缴纳的数额并不大，而且许多企业也为员工缴纳补充医疗保险。”

　　据了解，北京市市属单位参加基本医疗保险的费用由用人单位和职工个人共同按月缴纳。单位缴纳全部职工缴费工资基数之和的10% （含1%的大额互助资金），个人缴纳上一年度月平均工资的2%和3元大额互助资金。与普通职工医保不同的是，单位还将为职工缴纳3%的补充医疗保险。相应的二者在医疗待遇上也有一定差距。

　　褚福灵强调，“公费医疗改革不是要降低谁的待遇水平，而是为了给职工提供更加充分的医疗保障，这是医保改革过程中应该坚持的原则。”

　　“职工医疗保险缴费基数是与工资收入挂钩的，在公务员工资收入比企业职工高的情况下，单独要求降低医疗待遇是不现实的。”中国人民大学劳动人事学院社会保障系主任仇雨临教授甚至表示，“一个大学生、研究生通过公开考试成为公务员，他在人力资本的投入上要远远高于其他一些企业职工，收入高一点，医疗待遇好一点也是应该的。”

　　对于公费医疗人群参保后，仍将享受比普通职工医保更高的特殊待遇，仇雨临认为，“各国给予公务员额外医疗福利是普遍现象，改革要看到并轨在制度层面的进步。”

　　内部仍分三六九等

　　事实上，公费医疗改革之后，公费医疗人群仍享受超国民待遇仅仅是问题的一个方面。如果从公费医疗人群内部来看，改革后也同样存在严重的不平等问题。

　　以北京市区级公费医疗改革为例，平谷区2008年公费医疗享受人群约2.16万人，财政公费医疗支出3200万元，2009年改成医保，财政缴纳医保基金6600万元，实际支出5440万元。而公费医疗人数基本相当的崇文区（2.22万人，现并入西城区），2009全年区属公费医疗报销实际支出 1.08亿元，其中财政负担 8540万元。不同区县间的保障水平差异由此可见一斑。

　　张勇说，市直机关和事业单位之间以及不同事业单位之间的公费医疗待遇都不一样，与实际财力有很大关系。张大发曾表示，不同单位的公费医疗“有的大部分都能报销，有的仅几百元包干”，改革的目标之一是实现原公费医疗享受人群之间的公平待遇。

　　天津市在2008年12月起实行的《天津市国家公务员医疗补助办法》中规定，享受国家公务员医疗补助的人员，在一个年度内发生的住院医疗费用，在由城镇职工基本医疗保险基金按照规定的待遇标准报销后，其个人负担的医疗费用由国家公务员医疗补助统筹基金予以补助，在职人员补助80%，退休人员补助90%，副司局级以上人员补助95%。

　　据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。中科院的一项研究显示，中国政府投入的医疗费用中，80%花在了 850 万以党政干部为主的群体身上。

　　褚福灵表示，“公费医疗在中央和省一级机关经费来源问题不大，但是到了县一级财政，比如某些县财政收入并不是很好，医药费报销面临很大的问题。”

　　据了解，国家为了缩小职工医疗福利差距，在统筹医疗保险时，会用缴费系数高的来补贴低的，从而制定统一的医疗费用保障标准。所以普通职工医保中，无论缴费系数高低，其报销标准没有差异。只是存入医保个人账户的资金不同，缴费系数高的个人账户里的钱就多。

　　转轨成本财政埋单

　　除了公费医疗改革带来的公平问题，有关改革成本的问题也值得关注。

　　北京市早在2009年3月就开始了区一级的公费医疗试点，当时参与试点的三个区是平谷、海淀和西城。而平谷区的试点由于阻力小、推进快被公认为北京市区级公费医疗试点的 “典范”。

　　公开数据显示，2009年平谷区为推行医保改革，安排财政预算6600万元，其中包括一次性 “注入”医保基金5600万元，这笔费用是平谷区机关事业单位参保人员工资总额 5.6 亿元的10%，相当于基本医保规定中，单位应代缴的部分，剩下部分是退休人员的统筹补偿资金。另外，按照国家相关政策，设立补充医疗保险基金560万元。

　　而平谷区2008年度财政公费医疗支出为3200万元，6600万元与之相比增加一倍多，即使以2009年医保基金实际使用额5440万元计算，也比2008年财政开支增加68%。

　　北京市2012 年财政预算，对于市级医保改革是否需要类似比例的增加，《投资者报》向褚福灵进行求证，褚福灵表示没有做过相关测算，不能确定具体数据。

　　但几位接受采访的专家一致表示，公费医疗改革初期肯定需要政府支出额外的转轨成本。仇雨临在接受采访时明确表示，“改革初期肯定会有先期成本，这是不可避免的”。

　　但“此项财政预算的增加并不需要通过人大审议，也不存在法律层面的障碍，因为公费医疗改革，是早在1998年出台《国务院关于企业职工基本医疗保险制度的决定》时就定下来了。”仇雨临说。

　　她同时强调，“我们应该从更长期的角度来看，财政支出是降低的，医疗资金的使用效率会提高。改革的意义是从制度上实现并轨，要看到制度上的进步。”

　　平谷区涉及公费医改的有2.16 万人，并轨医保当年增加支出2200万元，如果以改革的人均成本推算，北京市市级公费医疗改革涉及22万人，支出可能增加2亿元，约为2010年公费医疗实际支出 26.2亿的 8% 。以此比例乘以北大政府管理学院教授顾昕估算的五六百亿的公费医疗开支规模，全国公费医疗改革的增加支出大约50亿元。

　　但可以换来2012年以后包括北京在内的24个省市，再不用担心“公费医疗”这个无底洞，政府的责任将仅限于缴纳参保人员工资总数的10%到医保统筹基金，如报销费用不够，原则上不再增加，由医保基金支付。

　　中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏对公务员医改的意义评价颇高，他认为，公务员取消公费医疗并入医疗保险，使中国的保险制度走向一体化，意义重大。不过，一个不容否认的事实是，“体制内人”在长期享受医疗双轨制优势之后，其并轨的成本最终仍旧转嫁到普通纳税人头上。