“现在，北京的医疗应该是痛下决心要改了，不改不成了！为什么给医院下总量控制指标啊？医院实在不像话了！必须要有个措施来约束它，不进行付费制度改革绝对不行！有多少钱都不够花！”北京市人力资源和社会保障局(下称北京人社局)副巡视员张大发有些激动地说。

　　10月26日，北京人社局对外发布了新的医保基金数据，2011年1-9月份，北京全市医保基金收入274亿元，支出265.9亿元，结余8.1亿元。预计到今年12月底，北京市医疗保险基金可以实现当年收支平衡，略有结余。同时，自2001年以来的累计结余约200亿。

　　此次发布是针对此前引发广泛关注的北京医保基金将出现赤字，多年结余也将耗尽的推论。此前，张大发曾在3月底透露，2010年北京市“医保收入296.6亿，支出285.5亿，结余11亿。”目前的收支平衡度已达到最极限的状态，若医保再提高经费将超支。张还表示因为多项政策调整，“导致医疗需求释放，就医人数比原来增加了70%，支出费用增长40%以上。若照此速度增长，不加以控制，医保基金将面临超支危险。”

　　从26日的新数据推算，2011年，北京市医保的收入将约有365亿，支出则将超过355亿(年末是看病开药的高峰)。支出增长幅度应低于去年，在20%~30%之间。当前并无出现赤字和耗尽结余的风险。

　　但正如张大发在26日所言，北京市医保基金仍然面临随着医保的发展、覆盖面的扩大、参保人员待遇水平的提高、就医结算方式的改变以及目前实行的按项目付费、以药养医带来的过度医疗服务所带来的道德风险和支出增长过快的压力。

　　随着北京的市级公费医疗改革，在2012年将有约105万原公费医疗人员参保，数量远大于区县改革所涉的45万人。这些政策调整都有可能引发北京医保支出的大幅增长。

　　北京医保基金的可持续发展将取决于，是否能够多种措施并进，解决以药养医问题。通过付费制度改革，建立医疗机构内部的费用控制机制，遏制医疗费用的不合理增长。多项试点已在2011年下半年展开，博弈在此之前就早已暗流涌动。

　　控费举措

　　在与服务提供方——医院的博弈中，支付方医保基金选择了以付费方式作为改变现有利益格局的突破口。

　　5月底，人力资源和社会保障部(下称人社部)下发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出了当前推进付费方式改革的任务目标：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。

　　“为什么医药费用居高不下的问题解决不了？是因为现在的政策是开药提15%，多开多提。不从根上进行改革，不成。”张大发说。

　　北京大学医学部公共卫生学院卫生政策与管理学系副教授杨莉认为，目前作为几乎是单一支付方的医保对医药费用的抑制作用未得到发挥。其实，随着医保覆盖面的扩大，医保对于抑制医药费用的不合理增长应该发挥更大作用。通过总额预付和按病种分组付费(DRGs)的方式，将药品费用转变成医院的成本，切断医生(医疗机构)与药品销售的利益联系。

　　今年7月，北京市开始了总额预付和按病种分组付费改革试点，同时按照“以收定支、收支平衡”的原则，对医保基金实行预算管理和总量控制。在朝阳医院、友谊医院、同仁医院、积水潭医院4家三级综合医院进行总额预付试点，采用“结余奖励，超支分担”的模式；在人民医院、北医三院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院、友谊医院等6家医院，就108个病组先行进行按病种分组(DRGs)付费试点。