病历想必大家都很熟悉，上面记录着患者的病情、诊断、用药和医嘱等等重要信息，一直都有患者抱怨，有些医生把病历写得是龙飞凤舞，字迹难以辨认。但是，在新疆乌鲁木齐，有一位患者家属却因为医生写的一份病历太清楚，太完美，结果和医院打起了一场旷日持久的官司。事情起源于2007年4月20日，在新疆一家医院里，一位72岁的老人因心脏病抢救无效去世，家属认定这是一起严重的医疗事故，并要求进行医疗事故鉴定，但是，司法鉴定所却拒绝对老人进行尸检。

    医院说老人的死是因为急性冠状动脉综合症。按理说，72岁的老人，这么大年纪了，得的又是严重的心脏病，家属对这样的结局也应该有所预料。那为什么老人的亲属们会认定这是一起严重的医疗事故？司法鉴定所又为什么拒绝进行尸检呢？

    去世的老人名叫吴根，是新疆生产建设兵团的一名退休职工。

老人入院治疗过程中究竟发生了什么事情？为什么家属对医院如此怀疑呢？

2007年的春节，吴根老两口从石河子来到乌鲁木齐，和两个儿子一起过年。可是，不知道什么原因，从大年三十开始，吴根老人就总是感觉腿疼。于是，儿子领他去新疆医科大学第一附属医院进行检查。

　　

    吴根的儿子 吴健豪：送到普外科一检查，说是静脉曲张。当时的大夫询问病史情况的时候，他询问的时候，他知道我爸有心脏病。

    普外科大夫建议吴健豪先带父亲去做一个心脏检查，如果心脏没什么大问题，再进行腿部的治疗。

    彩超显示吴根的心脏二尖瓣重度关闭不全，对此全家人并不意外，因为这病四年之前就已经发现了，老人平时靠吃药就能缓解症状。然而，这次检查还发现一个新问题，让一家人感到十分不安。

    吴根的儿子 吴健豪：另外一个最重要的就是，你爸的左心房和左心室现在有两块非常大的血栓。（医生说）清除血栓就必须做手术，我说如果不做呢，如果不做，你父亲一定会有一天，也许今天、明天，也许是过一段时间，血栓脱落。脱落以后就会造成肺动脉栓塞，脑血栓、脑梗塞，或者是腿主动脉栓塞，都有可能。严重的时候就会危及生命，不严重的时候，抢救及时，可能会落下一个半身不遂、瘫痪，都有可能。

    本来是想去医院治治腿疼的毛病，结果没想到，一来二去却检查出了这么严重的隐患，不过，好在两处血栓都还没有脱落，也算是不幸中的万幸了。可医生说要想拿掉血栓，只能通过手术的方式。对于要不要做这个手术，一家人产生了严重的分歧。当时，吴根老人已经72岁了，如果做，一个年过古稀的老人能不能受得了这么大一台心脏手术？可是如果不做，那两个大血栓就像埋在体内的定时炸弹，随时有可能瞬间夺走老人的生命。经过一个星期的反复商量，大家决定，这个手术还是应该做。

    吴家人觉得这是一个一举两得的手术。2007年3月22日，新疆医科大第一附属医院对吴根实施心脏二尖瓣置换手术，并清除血栓。六个小时之后，手术结束。但是，医生出来之后说的一句话却让吴根的两个儿子是目瞪口呆。

    吴根的儿子 吴健豪：医生从重症监护室出来以后，把我父亲的瓣膜给我说，这就是置换下来的瓣膜。当我问他，我说我父亲的血栓呢？他说没有，然后我当时就哑口无言了，我其实心里面就已经感觉到上当了。

    当事人提供的录音证据 吴健豪与新疆医科大学第一附属医院心外科主治医生艾斯卡尔的对话：医生艾斯卡尔：那是B超报的血栓，有些病人B超报的血栓，做出没有血栓都有可能，有些人报的没有血栓，打开有血栓，我都给你讲过这个事情。

    B超检查显示心脏里的两个大血栓，就这样没有了。到底是当初检查时判断有误，还是手术做得不细致？吴家两兄弟百思不得其解，他们没敢把这个情况告诉父母，反正手术都已经做了，就算有血栓是当初误诊，如果通过这次手术，老人心脏二尖瓣关闭不全的问题能得到解决，也算是没白遭这么大一场罪。但是，接下来发生的事情却完全出乎一家人的意料。

    老人手术后一直感到呼吸十分困难，而且情绪焦躁，但医生说这主要是老年人手术后心理恐惧造成的，建议回家慢慢调养。10几天之后，家人只好给老人办理了出院手续。

    出院之后，吴根呼吸困难的症状非但没有好转，反而越来越严重，无奈之下，在出院的第四天晚上，家人又把他送回医院抢救。

    几天之后，吴根老人在病房里突然去世。这时距离手术还不到一个月时间。医院最终给出的死因是急性冠状动脉综合症。

吴根的儿子 吴健豪：这个死亡证明他给的不合适，为什么呢？因为我爸爸在做这个二尖瓣置换手术之前，曾经做过一个冠心病的检查，冠心病检查是良，就是说没有冠心病。我父亲这个死亡跟这个医院的手术，还有医院的治疗，一定有一定的关系。一定有关系！

    吴家人怀疑医院，还有一个重要依据。因为他们在吴根老人手术前后的护理记录中，发现了两处令人无法理解的内容。

    吴根的儿子 吴健豪：我父亲做的是一个二尖瓣置换手术，但是我父亲做手术的前后，有两个护士手写的护理记录当中，写的都是主动脉瓣置换术。这个主动脉和二尖瓣完全是两回事，如果做错了，一旦做错的话，后果将非常严重。

    医院解释说这完全是护士的笔误。但是，吴家人认为不同的护士，在不同的时间不可能犯同样的错误，他们甚至怀疑会不会是因为医院做错了手术，才最终导致老人死亡。

    吴根老人的死因究竟是什么？医院的手术有没有问题？这些疑问只有通过医疗事故鉴定才可能弄清楚，于是，吴家人要求进行医疗事故鉴定，而鉴定的第一步就是尸检。按照我国《医疗事故处理条例》第十八条规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。之所以有这样的时间限制，是因为人死之后尸体会出现腐败和自溶的现象，即便是冷冻保存，如果超过7天，尸检的结果可能就不准确了，也就失去了法律效力。所以，尸检越早越好。然而，在这关键的7天时间里，却发生了一件匪夷所思的事情。

    吴根的儿子 吴健豪：这个尸检需要这个手术记录，还有他完整的病历，如果没有手术记录，这个尸检的大夫他不给我们做尸检。

    吴健豪先后几次去医院病案室，复印老人的所有病历，但是，他一连去了四次，其它病历基本都复印好了，可是那份关键的手术记录却一直没能见到。

    医院给吴根做的究竟是什么手术？手术过程中具体又是什么情况？这些都需要当时的手术记录来说明。可是，转眼6天就过去了，手术记录仍然没有找到。2007年4月26日，是尸检有效期的最后一天，如果再不尸检就没有机会了。这时，医院想了一个办法。

    虽然吴根老人的主治医生口述了一遍手术的情况，可是，尸检最终还是没能进行。

    吴根的家属就是因为怀疑手术有问题，这才要求医疗事故鉴定，并进行尸检，可是关键时刻，手术记录却没了踪影。结果，因为没有手术记录，尸检没能做成。一家人焦急万分，同时更加怀疑医院，难道医院是想掩盖什么？这时，有人提醒吴家人，赶紧去把病历封存了，虽然尸检不成，但是依靠病历仍然可以继续做医疗事故鉴定。然而，当吴家人向医院提出要封存病历时，那张怎么都找不到的手术记录，竟然奇迹般地出现了。

    吴根的儿子 吴健豪：（2007年）4月26号的时候，4月26日也就是尸检有效期限的最后一天，最后一天的下午6点钟了，病案室的吴主任 一个女的，吴主任突然拿着一张盖过章的手术记录的复印件，她交给我哥，她说你看我们找到了，我们从别的地方找到了你爸这个手术记录了。

    这就是那份手术记录，但是，在吴家人看来，这份突然出现的手术记录疑点重重。

吴根的儿子 吴健豪：为什么在这个最后一刻，突然就找到了这个手术记录？我就感觉非常蹊跷，因为病历封存以后，病历封存，如果在封存的病历当中，一个手术记录都没有发现的话，他要负全部责任。这是卫生部的规定。医院应当提供完整真实的患者的病历，如果提供不了，他就应该负责，承担全部责任。

    不仅如此，和老人的其它病历相比，这份手术记录还有一个特殊的地方，它的内容并不是医生手写的，而是电脑打印出来的，主治医生只是在最后签了一个名字。这让吴家人觉得十分可疑。

吴根的儿子 吴健豪：电脑打印这部分，我不认为它是真实的。我认为他就没有这个手术记录，甚至是他篡改了手术的内容以后，他才提供给我的。他用电脑打印的时候，他随时可以修改这个日期，包括内容，包括医生的签字，他随时都可以修改。

    现在，随着电脑普及，信息化程度迅速提高，大家真正动笔写东西的机会越来越少，只要有条件都会选择用电脑打字。用电脑写的材料不仅清晰，美观，而且修改，保存和传播都十分方便，医疗机构自然也应该顺应现代化的潮流，这四五年来，全国很多大型医院都在大力推行信息化改革，用电脑书写打印病历，记录患者信息，给医生和患者都带来了很多好处。可是目前，国家法律和行业主管部门都没有给这种新兴的电子病历一个合法的身份。

吴家的代理律师 李海军：电子病历存在就一定合法吗？我个人倒是认为，那么按照现在卫生部的规定，他是不合法的。

    2002年8月，卫生部和中医药局联合发布了《病历书写基本规范》，其中第四条规定：住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。同时第六条还规定：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。可以看出，规范的病历确实应该是医生手写的。

吴家的代理律师 李海军：如果要是电子病历，能够保障病历真实性，还有必要手写吗？显然这个规定（《病历书写规范》），02年的规定就应该改。那么02年的规定到今天都没有改，它肯定是有原因的。还是因为大量的医患纠纷中，这个电子病历的真实性，容易受到别人的质疑，所以还是手写病历更真实。

    确实，在书写病历的时候，电脑的很多优势变成了劣势，甚至可能是致命的漏洞。

吴家人的代理律师 李海军：你比如说电子病历，有可能花十分钟、或者五分钟，我能更改出全套病案，那么手写病历我可能需要几个人，在不同的时间段来进行更改，而手写病历和电子病历相比起来，电子病历容易更改的可能性就更大了。你比如说手写病历，我有医师写的，我有护士写的，我有护理人员的，有不同人员的不同记录，可是电子病历没有，就是一种电脑打印体，我只需要每个人签字就可以了，所以它更容易篡改。

    人命关天，医院不同于其它单位，病历也不同于其它文件，一旦出现医疗事故，病历是查明真相，判定责任的重要证据。

    那电子病历是否安全可靠？患者究竟能不能信任这样的病历呢？记者采访了新疆医科大第一附属医院网络中心，这里负责医院电子病历系统的建立和管理。

新疆医科大第一附属医院 网络中心主任 邱杰：作为我们这方面管理人员来说，从事职业道德上是绝对不允许的。一方面要维护医院的利益，更重要的是维护患者的利益，我不可能因为某一个人，他医疗上有什么事情，他要重写，我去违背自己的职业道德给他开绿灯，不可能。

    邱主任告诉记者，除了依靠自觉之外，电子病历系统本身也是一套十分复杂的大型软件，有很多功能可以防止随意篡改和伪造病历。

新疆医科大第一附属医院 网络中心主任 邱杰：因为任何一个人进入（电子病历）系统，他都有用户名、口令，这个口令如果没有被别人盗用的话，只能是他自己的身份，他自己的身份进入。他在这个系统中做的每一件事情都是有痕迹的，就是你没有做事情，那天你登录了，也有痕迹。任何一个字，任何一个标点符号的修改，都会记录这个人他的姓名和他在系统中的身份。

    软件系统具备这样一些功能，电子病历是不是就万无一失了呢？

新疆医科大第一附属医院 网络中心主任 邱杰：有没有修改的可能呀？有没有不按时间书写的可能呀？如果这个大夫又是个医学专家，又是一个IT专家，他去改系统内部的底层的时间，也许可能完成（篡改），但是我相信我们医院99%的医护人员，都不是既是医学专家又是IT专家，我觉得这个比较困难。

    虽然技术上有一定难度，但是也并不是万无一失。每起医患纠纷都牵扯到医院的切身利益，甚至医生的个人命运，如果电子病历由医院自己监管，一旦出现医疗事故，如何保证医院不会在电子病历上做手脚，侵害患者的权益呢？

卫生部统计信息中心 副主任 王才有：事实上电子病历也存在一个它的安全性的问题。我们讲的安全性的问题，一方面是隐私保护，另外一方面是作为法律证据的问题。

卫生部统计信息中心 副主任 王才有：电子病历，因为它是一种电子介质存储这些信息，它的修改应该有痕迹，也需要用制度上和技术上的手段，来保证它的安全性和可靠性，它用什么方法实现呢？用数字签名的方法。

    简单来说，数字签名就是附加在电子文件上的一系列电子密码，如果使用了这种技术，那数字签名就是这份电子文件的作者所独有的，通过数字签名可以确认文件的作者，验证文件在传输过程中有没有被改动，确保传输电子文件的完整、真实和不可抵赖。“数字签名”是目前电子商务、电子政务中应用最普遍、技术最成熟的、可操作性最强的一种电子签名方法。但是，因为医疗行业的特殊性，电子签名技术还没有在电子病历中得到应用。所以，电子病历的法律效力目前仍然是一个存在争议的问题。

卫生部统计信息中心 副主任 王才有：所以我们会看到，由于没有，我们国家没有关于电子病历的一些法律上的制度，所以很多医院，都需要把已经电子化的病历信息打印出来，再由医生签上字存到病案室里面。那实际上是一种资源上的浪费，而且使用起来呢，也不方便。另外一个呢，从这方面并不一定能够保证，说这些信息一定是不可篡改的，一定可以作为法律依据。

    针对目前出现的这些问题，电子病历急需有法可依。

卫生部统计信息中心 副主任 王才有：国家应该制订电子病历的一些标准。包括使用的术语的标准，包括一些表单的标准，还包括一些消息的标准。那这方面呢，卫生部正在做这方面的事情。电子病例的标准体系，包括一系列问题。其中安全是一个部分。就是信息安全问题。包括患者信息的隐私保护，包括这些信息要存多长时间？存在什么地方？由谁来进行保管？否则的话，它的信息如果是没有用国家规定的安全认证体系保护的话，它不能做一些法律上的证据。

    在我们今天讲述的这个案例当中，吴家人就坚持认为，医院最后找到的这份手术记录是电脑书写打印出来的，不符合卫生部现在对病历的要求，而且不能保证它的真实性。所以，家属坚决不同意医院把它补放到老人的病历里，事情最终陷入了僵局，医疗事故鉴定无法进行。无奈之下，2007年6月19日，老人去世两个月后，吴家人将新疆医科大学第一附属医院告上了法庭，要求医院对老人的死负责，赔偿吴家各项经济损失30余万元。最终法院会做出怎样的判决呢？

    2008年2月29日，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院对此案做出终审判决。法院认为：新疆医科大一附院病历虽然是打印病历，但其中均有医师的签名，形式上仍是规范的。新疆医科大一附院在明知双方已发生纠纷，但未及时封存病案，未将手术记录及时出示并复印给患者家属，具有过错。在导致未进行尸检、死亡原因无法确定的问题上双方均有过错，均应承担相应的责任。法院判决：新疆医科大一附院给付吴家死亡赔偿金等各种款项共计72494.06元。

    吴家人不服，随后向新疆维吾尔自治区高级人民法院提出再审申请。

    在大量的医患纠纷当中，病历作为关键证据，一直以来就是医患双方争议的焦点，曾几何时，很多病历都是归医院所有，根本不允许患者随便查阅，就更别说复印带走了，后来，随着法律法规的健全，病历的管理也有了很大改进，不仅有了详细的病历书写规范，而且患者如果有需要的话，还可以要求医院复印，甚至封存病历，这些对保证病历的真实有效，维护医患双方的权益都有着十分重要的意义。但是，随着电子病历的出现，一系列新的问题又摆在了医院、患者和卫生行政部门面前，电子病历什么时候能有一个统一的标准和规范？谁来监管？它有怎样的法律效力？安全性如何保证？等等等等。病历电子化是一项与医患双方利益密切相关的庞大工程，也是大势所趋，希望国家能尽快出台配套的法律法规，规范电子病历的发展和管理，更好地保障医患双方的权益。